Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хавкин А.И., Потапов А.С., Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер С.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ГЭРБ / 2015. 26 с.

Данные клинические рекомендации подготовлены совместно с Российским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союз педиатров России на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015 г.

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., проф., д.м.н. Хавкин А.И., проф., д.м.н. Потапов А.С., проф., д.м.н. Приворотский В.Ф., к.м.н. Луппова Н.Е., проф., д.м.н. Бельмер С.В., проф., д.м.н. Разумовский А.Ю., проф., д.м.н. Корниенко Е.А., к.м.н. Думова Н.Б., к.м.н. Спиваковский Ю.М., проф., д.м.н. Печкуров Д.В., проф., д.м.н. Щербак В.А., проф., д.м.н. Загорский С.Э. (Минск), к.м.н. Пахомовская Н.Л., проф., д.м.н. Волынец Г.В., к.м.н. Гундобина О.С., к.м.н. Блат С.Ф., к.м.н. Комарова О.Н., д.м.н. Комарова Е.В., к.м.н. Сурков А.Н.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Методология

При разработке соблюдались принципы являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для публикации являются публикации вошедшие в Кокрановскую библиотеку базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

• Обзоры опубликованных мета-анализов.
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.
• Внутренняя экспертная оценка.

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами установившими что доказательства лежащие в основе настоящих рекомендаций доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры которые указали на доходчивость изложения и их важность как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии полученные от экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и в случае необходимости вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы Исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы которые пришли к заключению что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Определение

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов вМонреале было предложено определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

ГЭРБ – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%.

Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

Этиопатогенез

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуоденогастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

Классификация ГЭРБ

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:

• неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания,
• эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%,
• пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ. Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая классификация приводится ниже.

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

• ГЭР без эзофагита,
• ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
• Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

• ГЭР (I-IV),
• Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

• Бронхолегочные,
• Оториноларингологические,
• Кардиологические,
• Стоматологические.

• Пищевод Барретта
• Стриктура пищевода
• Постгеморрагическая анемия

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны. Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать. Таким образом, изжога не является главным клиническим критерием ГЭР у детей.

Регургитация - это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия - ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода например у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети чтобы избавиться от дисфагии помогают себе делая частые глотательные движения запивая пищу водой сжимая грудную клетку занимая во время глотания вынужденное положение немного наклоняясь вперед. Дисфагия возникающая после приема любой пищи более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи - для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль стриктура стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия когда твердая пища проходит лучше жидкой большие куски лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

У некоторых детей могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес).

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов.

По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 9% до 80%. В современной литературе много сообщений связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы как в качестве сопутствующей патологии, так и этиологического фактора или фактора, способствующего обострениям (при рецидивирующем и хроническом бронхите, затяжном бронхите, муковисцидозе).

Влияние ГЭР может при этом реализовываться двумя путями:

1. прямым, когда аспират (рефлюксат), попадая в просвет трахео-бронхиального дерева, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;
2. непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам вагуса достигает трахео-бронхиального дерева. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

ГЭР - зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:

1. приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;
2. доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);
3. положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (при назначении препаратов ex juvantibus). Этот метод диагностики используется у детей старшего возраста и взрослых с изжогой и болями за грудиной. В данном случае эффективность антисекреторной терапии позволяет доказать связь симптомов с ГЭР (2В), тогда как не существует доказательств полезности эмпирической терапии с целью диагностики ГЭРБ у младенцев и детей раннего возраста (1В);
4. затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию. К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.

Есть сведения, свидетельствующие о связи ГЭР с эрозиями эмали зубов.

Возможно сочетание описанных клинических проявлений у одного и того же больного, причем у детей каждому возрастному периоду присущ свой симптомокомплекс.

У детей младшего возраста чаще наблюдаются жалобы на рвоты, срыгивания, дефицит массы тела, значительно реже - респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти. При этом, не следует забывать о том, что у подавляющего большинства детей грудного возраста (до 95%) рвоты и срыгивания носят функциональный (преходящий) характер. Они достаточно уверенно купируются постуральной терапией, назначением на короткий срок смесей с загустителями и/или прокинетиков. Диагноз ГЭРБ будет обоснован только при затяжном, рецидивирующем характере заболевания, появлении экстраэзофагеальных симптомов, а также так называемых «симптомов тревоги»: рвота с кровью, рвота фонтаном, анемия и др.

У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера, респираторные нарушения и постгеморрагические анемии.

У больных ГЭРБ необходимо также принимать во внимание жалобы церебрастенического характера, нарушение сна, эмоциональную лабильность, метеочувствительность. Выраженность этих расстройств прямо коррелирует со степенью ГЭР.

Редкое сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита и кривошеи представляют синдром Сандифера. Для данного состояния характерны слабо выраженные диспептические нарушения торсионные дистонические движения и кривошея Проявления усиливаются после приема пищи. Обычно патологии со стороны внутренних органов, изменений в шейном отделе позвоночника и грудино-ключично-сосцевидной мышце поражений вестибулярного аппарата выявить не удается. Проявления регрессируют на фоне антирефлюксной терапии

Осложнения ГЭРБ

Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т.е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода

Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) -предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2 - 13% В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований при которых ПБ выявлен у 2,7% детей Основным методом диагностики который помогает заподозрить ПБ является ФЭГДС Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и по необходимости иммуногистохимического исследования

Еще одно грозное осложнение ГЭРБ – постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода. Анемия имеет железодефицитный характер что и определяет ее характеристику: гипохромная микро- или нормоцитарная норморегенераторная. Уровень железа и ферритина в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность ее повышена.

Диагностика

Для большинства пациентов детского возраста с неосложненным течением ГЭРБ для постановки диагноза и начала антирефлюксной терапии достаточно данных анамнеза и результатов клинического обследования.

При наличии признаков осложненного течения и/или выраженного ГЭР в целях уточнения характера поражения и выбора тактики терапии проводят инструментальное обследование.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств.

При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв.

Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе.

Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3-4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3-5 секунд и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее, в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.

Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.

Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР (2В). Важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита

Эндоскопическая классификация эзофагита

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

Морфологические изменения

Отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

Умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень

То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса НПС.

B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

C. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения:

Рефлюкс-эзофагит II-В степени.

Гистологическое исследование. Прицельная биопсия слизистой пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям:

1. расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
2. при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;
3. при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);
4. папилломатоз пищевода;
5. подозрение на малигнизацию опухоли пищевода.

Гистологическое заключение по результатам исследования биоптатов при ГЭРБ может дать как нормальный так и патологический результат.

Рефлюкс-индуцированный эзофагит определяется эндоскопически как видимые участки повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода (2В).

Гистологическое обнаружение таких признаков как эозинофилия удлинение сосочков (эпидермальные тяжи) базальная гиперплазия увеличение межклеточных пространств (спонгиоз) является недостаточно чувствительным и специфичным по отношению к рефлюкс-эзофагиту. Это неспецифические реактивные изменения которые могут быть обнаружены при эзофагите другой этиологии или даже у здорового человека На многие гистологические параметры влияют медикаменты применяемые для лечения эзофагита или других расстройств Таким образом гистологическое исследование не может определить, связан ли эзофагит с ГЭР (1В), а отсутствие гистологических изменений не исключает рефлюксной болезни (1В).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300-500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

Рентгенологическая диагностика. Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса.

Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.

При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь располагающийся выше диафрагмы При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трех-четырех складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.

К недостаткам метода следует отнести факт что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку.

Рентгенография верхних отделов ЖКТ бесполезна в диагностике ГЭРБ, но значима в диагностике анатомических аномалий (1В).

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг). Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.

При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А. Куршиным и В.М. Муравьевой (1987):

где Х – длина зонда в см, Y – рост ребенка.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:

1. снижение рН в пищеводе ниже 4-х в течение 5 мин и более;
2. определение не менее 3-х эпизодов рефлюкса в течение 5 минут;
3. восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающем 5 минут. Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.

По мнению ряда исследователей, в течение многих лет "золотым стандартом" определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 2).

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы. Одним из кардинальных интегративных показателей считается обобщенный показатель DeMeester, который в норме не должен превышать значений 14,72.

Этими показателями можно пользоваться у детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al.). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в таблице 3.