Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Комплексное лечение больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с использованием методов рефлексотерапии
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с использованием методов рефлексотерапии
на правах рукописи
Арасланова Виктория Михайловна
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
на правах рукописи
Арасланова Виктория Михайловна
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Центральной клинической больнице МЦ Управления делами Президента Российской Федерации
доктор медицинских наук, профессор Ульянов Валерий Иванович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Тогонидзе Нугзар Анатольевич
им. А.В. Вишневского РАМН
Защита состоится « »_2005 года в_ч. на
заседании диссертационного совета К.208.022.01 при Государственном Научном Центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 121165. г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.
С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины МЗ и СЗ РФ
Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Сокращения слов и терминов
РТ - рефлексотерапия АП - акупунктура КА - классическая акупунктура ЛП - лазеропунктура
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛИ - лазерное излучение ЛТ - лазерная терапия
ОАСНК - облитерируещий атеросклероз сосудов нижних конечностей ППК - постишемический прирост кровотока, выраженный в % ЧКО - чрескожная оксигенометрия НК - напряжение кислорода
Вопросы консервативного лечения атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей, особенно при их дистальных формах остаются окончательно не решенными и в большинстве случаев не достаточно эффективны. Комплексное медикаментозная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией приносит только кратковременное облегчение.
В связи с вышеизложенным, поиск новых методов лечения данного заболевания является актуальным и достаточно перспективным.
В специальной литературе имеются только разрозненные сообщения о возможности использования рефлексотерапии в комплексном лечении облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей. Однако четких клинических обоснований целесообразности и достаточной эффективности ее использования до сих пор не выработано. ОАСНК болеют чаще в возрасте 40-60 лет, когда еще высока работоспособность/К. Oehy 1989, RF.Gillum 1990/.
Несмотря на значительные успехи ангиологии последних лет, связанные в основном с разработкой новых хирургических технологий, полноценное восстановление магистрального кровотока с помощью оперативного вмешательства при поражении артерий малого калибра остается проблематичным (В.М.Кошкин, 1997).
Консервативной терапии принадлежит важная роль в профилактике и лечении облитерирующего атеросклероза, чему посвящено большое число работ (В.С.Савельев, 1991), (ТАКнязева, Отто М.П. 1997).
Она необходима абсолютно всем больным независимо от стадии заболевания или выполненного хирургического вмешательства.
Однако, у большинства больных заболевание неуклонно прогрессирует и нередко приводит к оперативному лечению: реконструкций
артерий, ампутации конечности, что является причиной ранней инвалидности.
В связи с этим, поиски новых эффективных способов профилактики и лечения ОАСНК представляют актуальную проблему.
Многовековой опыт практической рефлексотерапии продемонстрировал несомненные возможности ее методов в лечении болевых синдромов и многих функциональных нарушений (С.А. Радзиевский, 1991, (Т.П. Пономаренко 1996).
Известно, что методы рефлексотерапии могут применяться как самостоятельные так и в комбинации с лекарственной терапией, не вызывая при этом кумуляции и аллергических проявлений.
Единичные сообщения о применении акупунктуры в комплексном лечении ОАСНК основаны на эмпирическом опыте (В.И.Петухов 1987), В.И. Здыбский 1990), А.И. Ляйфер 1994).
Нет методических рекомендаций по применению не традиционных методов лечения облитерируещего атеросклероза и обоснованных функциональных исследований.
В связи с этим в настоящее время особую актуальность приобретают объективные методы контроля за лечением рефлексотерапией, которые базируются на комплексной оценке микроциркуляции.
Методы оценки микроциркуляции в последние десятилетия привлекают все больше внимания, так как именно на этом уровне происходит транскапиллярный обмен, реализуется тканевое дыхание, обеспечивающее способность тканей к физиологической и репаративной регенерации (Ванин А.Ф., 2001; Зубкова С.М., 1996; Чернух А.М и соавт., 1984; Comerota A.J. и соавт., 2002). Одним из эффективных современных неинвазивных методов оценки микроциркуляции является ЛДФ Несмотря на большой накопленный материал, результаты оценки ЛДФ остаются спорными, а интерпретация полученных данных разными авторами - противоречивой. Это и определяет необходимость проведения комплексной оценки микроциркуляции неинвазивными методами, позволяющими мониторировать тканевой кровоток (Буров Ю.А. и соавт., 1997; Гришин Т.П., 1995; Stepnick D.W., Hayden R.E., 1994). Одним из таких методов, по нашему мнению, является чрескожное определение парциального напряжения кислорода. Для получения более достоверной информации мы посчитали целесообразным при проведении оксигенометрии и ЛДФ применить функциональные пробы, данные которых помогают оценить резервы кровотока.
Цель исследования. Улучшить результаты консервативного лечения больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей с помощью различных модификаций рефлексотерапии (традиционной акупунктуры, лазеропунктуры, воздействием на акупунктурные точки аппаратом МИНИТАГ8) и оценка их эффективности объективными методами контроля микроциркуляции.
1. Сравнить клиническую эффективность различных методов рефлексотерапии (классической акупунктуры, лазеропунктуры, воздействием на акупунктурные точки аппаратом МИНИТАГ®) при комплексном консервативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Провести сравнения непосредственных результатов этих методов между собой.
2. Оценить динамику показателей микроциркуляции в процессе лечения различными методами рефлексотерапии.
3. Определить показания к различным методам рефлексотерапии на основе объективных методов исследования микроциркуляции, чрескожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб.
4. Улучшить качество жизни больных, которым невозможно выполнить оперативное пособие.
Научная новизна. На основании изучения изменений гемодинамики и регионарной микроциркуляции под воздействием рефлексотерапии разработана и обоснована методика лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с применением низкоэнергетического лазерного облучения биологически активных точек.
Впервые для лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей применен аппарат МИНИТАГ®, с электромагнитными импульсами миллиметрового диапазона, инфракрасного и части видимого диапазона волн.
Впервые эффективность классической акупунктуры, лазеропунктуры, воздействием на акупунктурные точки аппаратом МИНИТАГ®, при лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, оценена на основе объективных методов изучения микроциркуляции чрескожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб.
Полученные данные позволяют выявить наиболее эффективные методики лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и определить показания к их дифференцированному применению.
Практическое значение. Разработаны критерии и практические рекомендации по использованию различных методик рефлексотерапии в зависимости от особенностей течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Простота и высокая эффективность этих методик дает возможность использования их у больных с начальными формами заболевания самостоятельно в поликлинических условиях, а также в комплексной терапии в стационарах различного профиля.
Разработанная методика является одним из наиболее важных компонентов комплексного лечения, позволяющая улучшить качество жизни больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, реконструктивные операции у которых не могут быть выполнены в связи с их общим тяжёлым состоянием и высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
Применение методов оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии в оценке комплексного лечения даёт возможность выбрать для больного облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей конкретный метод рефлексотерапефтического воздействия и прогнозировать результаты проводимого лечения
Внедрение в практику. Результаты исследований по применению рефлексотерапии внедрены в лечебную практику работы отделений сосудистой хирургии и рефлексотерапии Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ и внедрены в практическую деятельность и преподаются на курсах Кафедры хирургии УНЦ МЦ УД Президента РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Вопросы консервативного лечения атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей, особенно при их дистальных формах, несмотря на многочисленные предложенные методы, остаются окончательно не решенными, да и в большинстве случаев не достаточно эффективными. Комплексное медикаментозная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией приносит только кратковременное облегчение
2. Разработанная методика является одним из наиболее важных компонентов комплексного лечения, позволяющая улучшить качество жизни больных с хронической артериальной недостаточностью мягких тканей нижних конечностей (что находит отражение в положительной
клинической динамике и достоверном улучшении показателей микроциркуляции).
3. Применение методов оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб в оценке комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом , сосудов нижних конечностей даёт возможность выбрать для больного
конкретный метод рефлексотерапефтического воздействия и прогнозировать результаты проводимого лечения.
1 Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных
работ, из них 2 в центральных медицинских профильных журналах России.
Материалы диссертации многократно доложены на медицинских научных и практических конференциях г. Москвы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 125 публикаций на русском языке и 71- на иностранных.
Апробация работы проведена 10 июня 2005 г. на объединённой конференции кафедры хирургии МГУ им. М.В. Ломоносова и врачей ЦКБ МЦ УД Президента РФ.
Данная работа основана на анализе результатов, полученных при клиническом наблюдении, обследовании и лечении 120 больных (мужчин) за последние 5 лет в возрасте от 50 до 85 лет, страдавших ОАСНК, распределение которых по возрасту представлено в таблице №1.
Распределение больных по возрастным группам.
Возраст (лет) 50-60 61-70 71-80 81-90
Число 20(18%) 36 (33%) 43 (40%) 10(9%)
Нами были выделены 5 групп больных. Контрольную группу составляли 40 пациентов, для лечения которых использовали только традиционную терапию. Среди них было 5 пациентов с ША стадией заболевания («боль покоя» при отсутствии ишемического отёка, возможность держать ногу горизонтально более 2 ч), 23 - со ПБ стадией («перемежающаяся хромота» менее 200 м) и 12 - со НА стадией («перемежающаяся хромота» более 200 м). Комплекс лечебных мероприятий у этих больных включал в себя традиционную терапию: трентал 5,0-10,0 мл на физиологическом растворе в/в в чередовании с реополиглюкином 400 мл в/в; солкосерил 10 мл на физиологическом растворе; аспирин (50-325 мг в сут) или плавике 75 мг по 1 драже в сутки; гипербарическая оксигенация (10 сеансов). Длительность терапии 2-3 недели.
С целью улучшения лечебного эффекта традиционную терапию дополняли следующими не медикаментозными методами воздействия:
1) классическая акупунктура
3) лечение аппаратом МИНИТАГ.
Лечение данными методами также осуществлялось в течении 2-х недель из расчета 10 процедур на курс.
Соответственно сформировались 4 группы больных, каждая из которых состоит из 20 пациентов. 5 группу составляли практически здоровые люди.
Эффективность лечения оценивали перед выпиской больных из стационара. В качестве критериев использовали только клинические показатели, определяющие стадию ишемии нижних конечностей. Эффект считали умеренным, если функциональный класс и стадия ведущего клинического проявления атеросклероза не изменялись.
Выраженный эффект отмечали при снижении стадии клинического проявления атеросклероза. Отсутствие эффекта регистрировали в случае, когда позитивные изменения основных параметров не превышали 10 %.
С целью объективизации эффективности проведённой терапии мы применили комплексную оценку микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей с использованием оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Тяжесть артериальной недостаточности поражённой конечности оценивали по клинической классификации, предложенной Fontaine, по данным инструментальных методов исследования - лазерной допплеровской флоуметрии и оксигенометрии.
Диагноз обл итерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей верифицировали с учётом данных анамнеза, жалоб больных, совокупности выраженности основных клинических симптомов Всем больным проводились лабораторные и инструментальные исследования, включая цветовое дуплексное ангиосканирование. , После обследования больных, уточнения стадии заболевания и
сопутствующей патологии вырабатывали план лечения.
Комплексное консервативное лечение проводили у больных, которым хирургическое лечение не было показано из-за диффузных > дистальных поражений артериального русла, сопутствующей патологии
и преклонного возраста.
При лечении использовали точки и зоны общего действия, пояснично-кресцового отдела позвоночника, сегментарные и местные точки нижних конечностей.
Воздействуя на ТА, расположенные в области дистальных отделов конечностей, богатых кожными, сухожильными, сосудистыми и другими рецепторами, мы способствовали нормализации корково-подкорковых соотношений, вызывая при этом вегеторегулирующий и аналгетический эффекты
Метод классической акупунктуры осуществлялся иглами из нержавеющей сталь диаметром 0,2 мм- 0,3 мм .средней (5-8 см длины)
Метод лазеропунктуры осуществляется двухканальным АЛТ "Мустанг", модель 017. Длина волны излучателя 0,89±0,02 мкм. Режим излучения импульсный, частота повторения импульсов от 80 до 3000 Гц Использовали лазерный излучатель, мощностью 10 Вт с акупунктурной насадкой, с экспозицией по 30 сек. На каждую точку. При суммарной экспозиции не более 5-6 мин. на 8-12 точек. Суммарная доза энергии на 1 сеанс составляла 3,6 Дж.
В основе лечения аппарата МИНИТАГ лежит воздействие на живой организм не части, а всего миллиметрового, инфракрасного и части видимого диапазонов волн, причем уровень излучаемой мощности | используемого аппарата МИНИТАГ в каждой частотной точке
миллиметрового диапазона не превышает 1 мкВт, т.е применяется ЭМИ низкой мощности. В широком спектре излучения присутствуют все (или почти все) колебания с наложенной на них физиологически значимой информацией, необходимые для восстановления информационного гомеостаза в пораженных органах и системах, что и сыграло чрезвычайно важную роль в разработке методики лечения.
Результаты проведенного нами исследования показали, что курс традиционной акупунктуры в составе комплексного лечения оказал положительное влияние на течение заболевания (табл2., рис1 ).
Клиническое сравнение результатов лечения традиционными методами (%)с использованием классической акупунктуры.
Эффект в % 1 контрольная группа традиционное лечение 2 контрольная группа лечение методом К<\
Выраженный эффект 17% 37%
Умеренный эффект 41% 35%
Отсутствие эффекта 42% | 28%
выраженный умренный осугаи* эффект эффект эффекш
Рис 1 Сравнение результатов лечения традиционными методами с лечением КЛ
Выявлено, что предложенная методика позволяет повысить эффективность медикаментозного лечения.
Так первая контрольная группа больных, состоящая из 40 человек, получала только традиционную терапию, во второй группе больных традиционная терапия дополнялась методом КА.
В результате подключения к комплеюной терапии кпассичесюй акупунктуры (курсомсчиталось проведение 10 процедур), ухе после 3-4 процедуры отмечено исчезновение так называемых «малых признаков» ишегми, таких, как повышенная чувствительность к холоду, зябкость, ранняя утомляемость ыышц ног,судороги, парестезии, чувство онемения стопы. Отмечалось повышение кожной температуры конечностей на (0,50,8 градуса), исчезновение онемения и зябкости стоп.
Выраженный клинический эффект, который проявлялся в сниясние интенсивности болей, уменьшение зябкости стоп увеличении дистанции безболевой ходьбы свыше 400 м, был отмечен у 37% больных, умеренный у 35 % больных (снизилась интенсивность боли без увеличения дистанции безболевой ходьбы). Отсутствие эффекта у 28% больных в отличии от 42% больных пролеченных традиционной терапии (нарастание интенсивности болей без изменения или уменьшения дистанции безболевой ходьбы).
Для лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей методом классической а^пунюуры использовали наиболее
оптимальное сочетание корпоральных и аурикулярных ТА в одном рецепте.
ТА - меридианы - циркуляция энергии - поддержание энергетичесмэго баланса - вот система, внутри гаторой разработаны особые правила лечения.
По древневосточным представлениям, меридиан выполняет следующие функции: управляет потоком крови и жизненной энергией - чи, осуществляет гармонию инь и ян, оживляет мышцы и коста, облегчает работу суставов. Он служат для передачи энергии отвнутреннего органа к покрову тела, благодаря чему внутренние сигналы болезни достигают поверхности тела По древним представлениям, существует 14 постоянных (кпассичесшх) меридианов. Из них 12 парные и 2 не парные.
В своей работе мы пользовались стандартными обозначениями 14 классических меридианов по международной францухгай номенклатуре.
Обозначения (коды) 14 классических меридианов
№ Наименование Международный код
2 Толстого кишечника О
4 Селезенки 1ЧР
6 Тонкого кишечника ю
7 Мочевого пузыря V
10 Тройного обогревателя тя
11 Желчного пузыря vв
13 Управляющий сосуд (задниР срединный) чв
14 Сосуд зачатия (передний срединный) УС
Использовали точки и зоны общего действия, пэяснично-кресцового отдела позвоночника, сегментарные и местные точки для ни>жих конечностей.
Исполь зовали точ ки общего действия : Е 36, Г* Р 6, V 60, МС 6
Местные ТА: УВ 31,32,36,41; Е42; N/40,60¡62,67; Р 2,3; 14 1,3,6,9.
Сегментарные ТА: У31,32,3334 (Ба-Ляо) У25,36; Ув 2-4.
Периодически (через 1-2 процедуры) включали в рецепт ТА шейно-воротни мэвой зоны . V10,11; \/В 20,21; К312-15; \/6 14.
Рис 2 Класскнеские акупунктурные точки используемые для лечения больных облигерируюи*« атеросклерозом сосудов нижних конечностей
Аурикулотерапия - один из методов восточной рефлеюотерапии, по средством раздраяения активных точекушной раковины При любых ишемических ангиопатиях мэрпоральные ТА сочетали с аури1улярныш: пальцев стопы (46), ния^их конечностей (165), юры головного мозга (34), Шень-мень (55), почки (95), симпатической (51), по показаниям с гипотензивными (59,105).
Классификация аурикулярных точек указана по номенклатуре Д.М .Табеевой. ( Ру ководотво по иглорефлеюотерапии 1997 г)
Рис 3 Классические ауржулярные точки используемые для лечения больных сблитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Следующей третей группе проводилось лечение методом лазеропунктуры. Было отмечено, что при воздействии на каедую точку в течение 30 сек. у пациентов непосредственно во время сеанса отмечалось, субъективно, ощущение потепления стоп, уменьшение Еыраяенности болевого синдрома. Тагом образом, лазерное воздействие на систему биологически активных точек позволяет улучшить состояние гериферичесюго кровотока у больных облитерирующим атеросклерозом гртерий нижних конечностей, что приводит и к улучшению клинической симптоматики.
Для оценки эффективности ЯП проводили повторные исследования I- ерездве недели после начала лечения.
При клинической оценке результатов проведенного лечения установлено, что из 20 больных 3-й подгруппы у 9 увеличилась дистанция безболевой ходьбы свыше 400 м (выраженный клинический оффект), у 8 - она осталась без изменений, но с уменьшением интенсивности болевого синдрома (умеренный клинический эффект) и у 3 наблюдалось клиническое ухудшение - нарастание интенсивности болей без изменения или уменьшения дистанции безболевой ходьбы (отсутствиеэффекта лечения).
Наиболее выраженное влияние лазеропунктуры заключается в усилении коллатерального кровотока при умеренном воздействии на состояние магистральных артерий, наиболее сильно пораженных атероскперотическим процессом. Эти эффекты лазеропунктуры приводят к увеличению артериального притока к ишемизированным ■каням. Наиболее сильный положительный эффект лазеропунктура отзывает на состояние мифоциркуляторной зоны, который выраявется,
по-видимому, антиспастическим действием лазерной рефлексотерапии на уровне капиллярных сфинктеров и улучшает, таким образом, количественные и ючественные показатели периферической микрогемодинамики.
В 4 подгруппе пациентов состоящей из 20 больных традиционнее лечение дополнялось воздействием аппаратом МИНИТАГ ка классические а1упунюурные точки
На первый сеанс мы брали не больше б точек и воздействовали на каждую точку по 5 минут. Клинические результаты лечения методом информационноволновой терапии представлены в таблице.
Нуж«о отметить, что у половины больных не отмечалось эффекта от проведенного лечения. Однако у 3 больных с болями в поюе посге проведения курса лечения появилось ощущение потепления нижних конечностей, значительно увеличился безболевой временней промежуток в покое (умеренный клиничесмй эффект). У 4 больньх увеличилась дистанция безболевой хотъбы со 150 - 200 метров до 400600 метров(выраженный клинический эффект).
Еще у 3 человек улучшился сон, нормализовалась окраска южзньх покровов, незначительно увеличилась дистанция безболевой хотъбы. Надо отметить, что процедура легко переносится больными с ЗА стадией заболевания.
Для объективизации эффективности проводимого лечения в своей работе Мэ1 использовали современные методы изучения микроциркуляции чресюж«ую омгигенометрию и лазерную допплеровскую флоуметрию с выполнением функциональных проб. Согласно нашим данным у больных облитерирующим атероекперохм артерий нижних конечностей выявлено снижение показателей чресюж«ого давления кислорода на уровнях середины тыла стопы, у а уровне середины голени, на границах нижней и средней третей бедра, что является следствием регионарной ишемии.
При анализе показателей напряжения кислорода во всех 4 группах традиционное лечение, лечение КА, ЛП, МИНИТАГ .нами были выделены 2 подгруппы больных по исходному напряжению кислорода в мягких тканях стопы меньше 40мм.рт.ст.-субюмпенсация и больше 40 -компенсация.
При традиционном лечении достоверность разницы по среднему показателю содержания кислорода после проведенного лечения отсутствовала, хотя и мож«о было отметить тенденцию к улучшению данных в подгруппах с более низким исходным напряжением кислорода р02< 40.
После комбинированного лечения включающего в себя традиционную терапию и классическую акупунктуру были выделены также две подгруппы больных.
Так НК (напряжение 02) с величиной <40 (31,6 ± 1,19 мм. рт. ст.) было у 11 больных. После комплексной терапии с классической Э1упунктуры (КА) этот показатель увеличился до 44,2 ± 1.78 мм. рт. ст.( 1 = 2,9837; р< 0,005).
В группе из 9 больных в стадии компенсации (более высокими показателям* НК 52,1 ± 1,32 мм. рт. ст). под влиянием КА они практически не изменились (1 = 1,1936; р> 0,05). Очевидно, что выявленное снижение показателей чрескожюго давления 02 на тыле отопы у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нии«их конечностей отражает регионарную ишеп/ию. Применение КА достоверно увеличило оюигенацию мягких тканей стопы у пациентов с низкими исходными показателями напряжения 02 и оставило преиииму больных з стадии компенсации.
Далее изучено влияние комплексного лечения включая ЯП на изменения р02в зависимости от исходных показателей НК мягких тканей тыла стопы.
Анализ динамики напряжения кислорода тыла стопы показал, что у больных при р02<40 (33,7 ±2,12 мм.ртст. стадия субмомтенсации), после ПП увеличился до р0245,1 ± 1,63 мм.рт.ст.( I = 2,137; р< 0,05). При более высоких показателях напряжения кислорода (472 ± 1,83) под влиянием ПП (51,1 ±2,31), показатели р02 достоверно не изменились (I = 0,2931; р> 0,05), то есть при анализе данных выявлены статистически достоверные улучшения показателей после ЛА, в подгруппе с исходными показателями НК <40 мм. рт.ст., т.е. в стадии субкомпенсации.
При изучении динамики показателей оксигенометрии до и после лечения 20 больных 4 группы в комплексном лечении которых использовался аппарат МИНИТАГ (метод информационно-волновой терапии были отмечены следующие закономерности.
В подгруппе больных с исходным более низким р02 мягких тканей стопы нижних конечностей (стадия субкомпенсации) статистически значимых изменений после проведенного лечения не произошло (I = 0,3722; р> 0,5), а наблюдалось лишь тенденция к увеличению показателей р02
В подгруппе больных с более высоким исходным р02также не наблюдалось статистически значимых изменений показателей кислорода 02 ( 1=02196;р>0,5)
Анализируя данные показателей кислорода всех исследуемых групп больных до и после лечения наиболее значимые изменения отмечены у больных в стадии субмэмпенсации с исходными данными р02<40. Поэтому эффективность применения сравниваемых методов рефлексотерапии оценивали по результатам изменения микроциркуляции в тканях нижних конечностей именно у этих больных.
Динамика показателей оксегенометрии четырех групп больных с исходным р0г<40
1 группа традиционное лечение 2 группа КА 3 фуппа лазеропунктура 4 фуппа лечение аппаратом МИНИТАГ
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
32,5±2,19 33,9512,78 31,6± 1,19 44,2± 1,78 33,7± 2.12 45,1*1,63 32,7± 1,52 33,8± 1,73
1 групп! 2 группа 3 группа 4 группа
Рис.4. Динамика напряжения 02 тканей тыла стопы при исходном р02<40 до и после лечения разными методами РТ.
Таким, образом основываясь на данных оксигенометрии можно отметить, что наиболее эффективными методами рефлексотерапии являются традиционная акупунктура и лазеропунктура . Но при этсм возможность неинвазивного воздействия лазером делает этот метод методом выбора для комбинированного лечения больных облитеризующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в более поздних стадиях заболевания.
Для изучения функциональных возможностей и резервов кровоснабжения проводилась позиционная проба, которая заключалась в изменении позиции нижней конечности - в переводе её из горизонтального положения в вертикальное. При этом происходило определённо направленное изменение данных оксигенометрии.
В пятой фуппе (здоровые люди) средний показатель по напряжению кислорода при опускании ноги книзу из горизонтального положения в вертикальное увеличился с 49.3±0.7 мм рт.ст. до 65.5±0.88 им рт.ст., прирост кислорода составил 16.0±1.36 мм рт.ст.
При проведении позиционной пробы у больных облитерирующим атеросклерозом 1-ой контрольной группы нами были выделены 2 подгруппы по содержанию кислорода в мягких тканях при горизонтальном расположении конечности: 28 больных с к р02<40 мм рт.ст., 12 больных с и: р02>40 мм рт.ст.
В соответствии с данными таблицы, средний показатель НК при опускании ноги книзу из горизонтального положения в первой подгруппе возрос с 32,5±2.19 до 44.7±2.5 мм рт.ст.( I = 2,1497; р< 0,05), прирост кислорода составил 12,25±0.9 мм рт.ст. Во второй подгруппе этот показатель увеличился с 45.8±1.43 до 53.8±1.3 мм рт.ст.( р< 0,05), прирост кислорода составил 8.1 ±1.1 мм рт.ст.
При сравнении данных позиционной пробы у здоровых и у больных облитерирующим атеросклерозом, можно отметить уменьшение у больных как исходного напряжение кислорода в горизонтально расположенной конечности и более низкие показатели НК при опускании ноги книзу, так и более низкий прирост р02.
Это связанно со снижением функциональных возможностей и резервов кровоснабжения у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
После применения традиционной терапии у пациентов первой <онтрольной группы появилась тенденция к увеличению всех показателей позиционной пробы.
Рассматривая данные позиционной пробы в следующих группах больных получавших комплексное лечение с различными методами рефлексотерапии, пришли к выводу, что показатель прироста О2отражает эффективность проведенного лечения.
Так во второй группе больных получавших КА прирост 02 до печения в подгруппе больных с исходным р02<40 составил 13, 5, а в подгруппе р02>40 прирост 02 составил 14,38.
После курса проведенного лечения пророст 02 в первой подгруппе /величился до 17,25. Во второй подгруппе больных с исходным р0г>40 прирост 02 до лечения был 14,38, после лечения вырос до 17,5.
Таким образом применение классической акупунктуры по данным позиционной пробы увеличило резервы кровоснабжения и функциональные возможности микроциркуляторного русла у обследованных нами больных.
В подфуппе где традиционное лечение больных дополнялось пазеропунктурой наблюдали такую же динамику.
Полученные данные исследования позволяют считать, чю применение лазеропунктуры в комплексной терапии больных с поражением артерий нижних конечностей позволило улучшить результаты лечения. Выявлено улучшение кровоснабжения ишемизированных тканей, отражением которого является рост показателей прироста 02.
В группе больных с использованием аппарата МИНИТ/1 Г статистически значимых изменений по показателям позиционной пробы на произошло.
К концу второй недели отмечалось только тенденция к рос-у показателей микроциркуляции так же как и в первой контрольной групг е с традиционным лечением.
Динамика прироста кислорода при выполнении позиционной пробы разных групп _больных до и после лечения._
Исходные р02 Прирост 02. в 1 группе Прирост 02. во II группе Прирост 02. в III группе Прирост 02. в IV группе
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения После лечения После лечения
р02<40 12,2510,9 14,9±3,3 13,512,1 17,2611,4 12,911,3 18,212,1 13,210,8 14,311,37
р02г40 8,1±1,1 11,1±0,8 14,311,9 17,612,3 10,511,2 17,912,4 12,110,9 13,711,26
1 • 0,3129; р> 0,6 1 ■ 2,9371; р< 0,05 1 ■ 2,4372; р< 0,06 1 - 0,2634; р> 0,6
1 группа 2 группа 3 группа 4 гр>-ппа
Рис.5. Динамика прироста кислорода при выполнении позиционной пробы в подгруппе с исходным кислородом меньше 40.
I группа 2 футпа 3 группа 4 группа
Рис.6. Динамика прироста кислорода при выполнении позиционной пробы в подфуппе с исходные кислородом больше 40.
Проведение позиционной пробы дает возможность оценить состояние резервных возможностей периферического кровообращения и микроциркуляторного русла, а также прогнозировать эффективность лечения.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет оценить величину потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани. Глубина оптического зондирования не превышает 1мм, что свидетельствует о возможности оценки микроциркуляции кожи. Фиксировался исходный (базальный), кровоток. Стандартными местами измерения базального кровотока были точки на тыле стопы, середине голени, границах нижней и средней трети бедра.
Проба с реактивной постокклюзионной гиперемией представляется нам наиболее значимой. Эта проба заключается в регистрации кожного кровотока после трехминутной окклюзии сосудов. Проба с реактивной постокклюзионной гиперемией отражает местную регуляцию микроциркуляции.
При оценки данных анализа базального кровотока нижних конечностей на различных уровнях оказалось, что во всех группах больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей средние показатели на стопе голени и бедре составили 11,6; 7,1; 6,3. Эти показались выше чем у здоровых людей (5,7; 6,5; 6,0).
Возможно увеличение показателей базального кровотока у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей связанно с паталогическими изменениями в микроцеркуляторном русле, а именно наличием артериоло венулярных шунтов.
Среди показателей постишемической пробы наибольшую статистическую достоверность имели значения постишемического
прироста кровотока (ППК), который в большей степени отражает нарушение микроциркуляции. Для компенсации нарушенной микроциркуляции значения ППК находились в пределах от 300 до 540%.
Результаты пробы с реактивной гиперемией у больных разных групп до и после
ППК постишеми ческий приток кровотока 1 группа традиционный матод лечения 2 группа лечение КА 3 группа лечение лп 4 группа лечение аппаратом МИНИТАГ 6 гр) ппа здоровые люци
1 § Р • с После лечения до лечения После лечения до лечения После лечения до лечения После лечения
ппк % 216112 220153 224116 28017 217116 260124 22518 230118 480 >:20
М>,6766 1*1,5201 1-1,9414 №0,5638
1 грртп* 2ф)|им 3 группа 4 группа 5 группа
Рис.7. Дтамика ППК в % после пробы с реактивной гиперемией у больных разных групп до и после лечения.
По данным таблицы можно сделать вывод, что применение КА и ЯП в составе комплексного лечения привело к росту функциональных
возможностей микроциркуляторного русла и на основании обследования больных выявлена прямая коррелякционная связь между показателями ЛДФ и эффективностью проводимого лечения.
Таким образом из всех применяемых методов рефлексотерапии (КА, ЯП, использование аппарата МИНИТАГ) при лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей наиболее эффективными оказались классическая акупунктура и лазеропунктура. Выявлено достоверное улучшение кровоснабжения ишемизированных тканей, отражением которого является клиническое улучшение и рост показателей напряжения 02.
Проведение функциональных проб больным с нарушением артериального кровоснабжения нижних конечностей предоставляет достоверную информацию о реактивности микрососудов и позволяет прогнозировать эффективность лечения.
Наблюдая динамику напряжения 02.при выполнении позиционной пробы у больных до и после применения комплексной терапии включая классическую акупунктуру и лазеропунктуру можно сделать вывод о росте функциональных возможностей резервов кровоснабжения под воздействием лечения. Это же подтверждается данными ЛДФ. Наиболее значимыми является проба с реактивной постоклюзионной гиперемией. Рост показателя ППК подтверждает эффективность этих методов лечения. При этом хочется отметить особое преимущество лазеропунктуры. Этот метод наиболее легко переносится пациентами с трофическим нарушением и болями в нижних конечностях, так как не является инвазивным.
При этом выполняется основная задача лечения - снятие болей, развитие коллатерального кровообращения, улучшение кровенаполнения, влияние на обменные процессы. Принципиально новыми аспектами проведенной работы мы считаем применение оригинальных методов рефлексотерапии.
Впервые для сравнения эффективности рефлексотерапии использовались объективные методы оценки микроциркуляции: оксигенометрия и ЛДФ. При этом ведущим методом, по нашему мнению, является оксигенометрия.
По изменению напряжения 02 в тканях можно подбирать метод рефлексотерапии, максимально эффективный для конкретного больного.
1. Результаты исследования клинических данных, данных объективного исследования микроциркуляции после комплексного лечения больных облитерируещего атеросклероза сосудов нижних конечностей подтверждают наибольшую эффективность акупунктуры и лазеропунктуры в сравнении с традиционным лечением и использованием аппарата МИНИТАГ.
2. Результаты исследования микроциркуляции, полученные к 14-м суткам лечения, показали, что лазеропунктура и классическая акупунктура на фоне медикаментозного лечения способствуют росту напряжения тканевого кислорода по данным оксигенометрии и нормализации показателей микроциркуляции при выполнении лазерной доплеровской флоуметрии , в то время как в группе больных, получавших традиционное лечение и лечение аппаратом МИНИТАГ, наметилась только тенденция к росту этих показателей в те же сроки.
3 Проведение функциональных проб предоставляет объективную информацию о реактивности артериальных микрососудов и позволяет прогнозировать эффективность лечения больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей. В этом отношении наиболее эффективными являются позиционная проба и проба с реактивной постоккпюзионной гиперемией, которые отражают состояние резервов периферического артериального кровообращения на уровне микроциркуляторного русла и позволяют прогнозировать эффективность лечения. Разработанная методика лазеропунктуры ввиду своей неинвазивности, хорошей переносимости является методом выбора при лечении больных ОА сосудов нижних конечностей, которым реконструктивные хирургические вмешательства не могут быть выполнены, в связи наличием сопутствующих заболеваний, тяжелым общим состоянием.
4. Разработанная методика комплексного лечения с применением различных модификаций рефлексотерапии в лечении облетерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, положительно влияет на течение патологического процесса, объективно способствует нормализации кровоснабжения периферических отделов нижних конечностей: снижается болевой синдром, улучшаются показатели гемодинамики, стабилизируется психо-эмоциональное состояние, что в конечном итоге улучшает качество жизни этих больных.
1. Рефлексотерапию следует включать в лечебную программу на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют такие осложнения, как поражение кожи и трофические язвы, а прогрессирование заболевания не привело к развитию болевого синдрома в покое.
2. Необходимо комплексное сочетание консервативной терапии с различными методами КА. Лечение должно быть дифференцированным с учетом характера патологического процесса и сопутствующих заболеваний.
3. Соблюдение диеты и режима, исключение факторов риска (табакокурение и злоупотребление алкоголя) должны быть постоянными в течение всей жизни.
4. Возможность неинвазивного воздействия лазером делает этот метод методом выбора для комбинированного лечения больных обпитеризующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в более поздних стадиях заболевания.
5. При облитерирующих заболеваниях конечностей 3-4 стадии необходимо иметь ввиду, что применение такого инвазивного метода лечения, как АП на трофически пораженной конечности с наличием язв и гангрены чревато возникновением осложнений (ожоги, образование новых язв в местах укола. Необходимо использовать отдаленные корпоральные и аурикулярные ТА.
6. После установления диагноза облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей больной нуждается в длительном лечении консервативной терапией с использованием различных методов акупунктуры. Необходимы периодические исследования (2-3 раза в год) периферического кровотока в лаборатории функциональной диагностики и пожизненный диспансерный контроль. В профилактических целях между периодами госпитализации курса рефлексотерапии (один из видов) можно проводить как монотерапию. Повторное воздействие КА и ЯП положительно влияет на регенерацию капилляров и восстановление проходимости микрососудов. Курс РТ можно проводить через два месяца после выписки больного из стационара в условиях поликлиники.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Использование метода лазерной доллеровской флоуметрии для оценки эффективности лазерной рефлексотерапии в составе комплексного лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.Материалы международной конференции по лазерной медицине. М.,2004,с.122. Соавт. И.О. Липатова, Ульянов В.И., Пинегина Е.В.
2. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Журнал «Хирургия», 4, 2003, с. 14-19. Соавт. Липатова И.О., В.И. Крючков, А.Н. Марков, А.Б. Сахаров
3. Использование методов объективной оценки микроциркуляции для оценки эффективности лазерной терапии в составе комплексного лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Сборник «Лазерная медицина», Москва 2003г, фирма «Техника» с. 12-17. соавт. к.м.н. В.П. Тетерин, И.О. Липатова, А.С. Зотов.
4. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для оценки эффективности лазерной терапии в составе комплексного лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Журнал «Лазерная медицина». М., 2003г. т. 7, вып. 2, с. 15-19. Соавт. И.О. Липатова, к.м.н.
Т.Д. Константинова, д.м.н. Т.М. Домницкая, к.м н. В.П Тетерин, А.Н. Марков.
5. Лазерная терапия в составе комплексного лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. "Девятая международная научно-практическая конференция по квантовой медицине. Сборник трудов. М., 2002, с. 114-116. Соавт. И.О. Липатова, В.И. Крючков, А.Н. Марков.