Боли в пятке. Причины, лечение.

Еще в 1922 году Stiell отметил, что «лечение пяточной боли редко эффективно, по той простой причине, что не всегда точно определяют ее происхождение» [43]. Сорок три года спустя Lapidus и Guidotti в своей статье «Пяточная боль» утверждали, что этот термин используется как собирательное понятие, в то время как истинная причина боли неизвестна [44]. В наше время накопленные знания позволяют делать выводы о патогенезе пяточной боли, однако этот вопрос до конца так и не исследован. Наиболее частой причиной пяточной боли является плантарный фасциит. Несмотря на высокую распространенность заболевания достаточно часто врачи недостаточно осведомлены об этиологии принципах лечения этого заболевания, а неадекватная лечебная тактика с высокой долей вероятности будет неэффективной. Даже при адекватных мероприятиях плантарный фасциит может иметь резистентный характер, что может служить причиной разочарования пациента в официальной медицине. В данной работе мы попытаемся сделать обзор современных способов лечения этого заболевания.

Впервые эффект «паруса» в области прикрепления фасции к проксимальным фалангам был описан английским анатомом Hicks в 1954 году [5]. Разгибание пальцев приводит к натяжению плантарной фасции, которая начинает закручиваться вокруг головок плюсневых костей подобно парусу лодки. В результате такого натяжения фасция укорачивается между пяточной костью и головками плюсневых костей. Укорочение фасции в свою очередь приводит к увеличению высоты продольного свода стопы. При сгибании пальцев с точностью наоборот происходит удлинение апоневроза и уменьшение высоты продольного свода стопы, что сопровождается пронацией [6]. Эффект паруса обеспечивает пассивную гибкость стопы: сгибание пальцев приводит к пронации стопы и увеличивает подвижность предплюсны при пяточной фазе походки (т.е. когда стопа касается при ходьбе пяткой поверхности). Разгибание пальцев, которое происходит в фазе отталкивания, обеспечивает увеличение высоты продольного свода стопы и супинацию, которые снижают подвижность предплюсны и способствуют тому, чтобы отталкивание было более жестким. Эти биомеханические изменение происходят без участия мышц, т.е. являются пассивным механизмом повышения эффективности походки. Эффект «паруса» был подтвержден при исследованиях на трупах.

Диагноз. Диагноз СПБ устанавливается в результате сбора анамнеза и осмотра. Использование дополнительных методов исследования может быть необходимым для исключения альтернативного диагноза, однако в большинстве случаев СПБ они являются избыточными.

Наиболее ярким симптомом является острая боль в пятке, особенно выраженная при первых шагах после сна или длительного отдыха. Боль может быть настолько сильной, что в течение первых минут пациент будет стараться не наступать на пятки. Постепенно пациент «расхаживается» и боль утихает. В течение дня боль может вернуться, особенно после того, как пациент некоторое относительно продолжительное время проведет сидя или лежа. Этиологически эта боль обусловлена тем, что в покое происходит сращение микроразрывов отечного хронически перегружаемого апоневроза, а при первых шагах вес тела вызывает повторную травматизацию фасции. Помимо этого, большая часть пациентов предъявляют жалобы на тупую, ноющую боль в медиальной части пятки в течение всего дня. Интенсивность этой боли достаточно часто зависит от массы пациента и от продолжительности времени, в течение которого ему приходится находиться «на ногах». Боль может иррадиировать в дистальном направлении к головкам плюсневых костей. Иррадиация в проксимальном направлении к ахиллову сухожилию встречается редко. Наиболее часто боль отдает к медиальной части пятки, однако в некоторых случаях пациент может жаловаться на боль во всей пятке. Большая часть пациентов не связывают начало заболевания с травмой, а заболевание возникает как правило на фоне привычных ежедневных нагрузок. Повреждения плантарной фасции при травме нетипичны, за исключением юношей, активно занимающихся беговыми видами спорта. У спортсменов появлению боли достаточно часто предшествует увеличение интенсивности тренировок. Существует слабая доказательная база того, что смена спортивной обуви и ее состояние способствует развитию плантарного фасциита. У большинства пациентов наиболее вероятно развитию заболевания способствует избыточная масса тела и характер работы, требующей длительного нахождения в вертикальном положении (парикмахеры, продавцы и т.д.).