Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Диагностика и лечение хронического эрозивного и неэрозивного антрального гастрита хеликобактерной этиологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение хронического эрозивного и неэрозивного антрального гастрита хеликобактерной этиологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР •УКРАИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ии.М.ГОРЬКОГО

На правах рукописи

КНЫШОВ Юрий Федорович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭРОЗИВНОГО И НЕЭРОЗИВНОГО АНТРАЛЬНОГО ГАСТРИТА ШЙКОБАКТЕРНОЯ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соиокавио ученой отепени кандидата медицинских яаук

Работа выполнена ва кафедре гастроэнтерологии Запорожскогс института усовершенствования врачей им. М.Горького

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор В.И.Коиля - доктор медицинеких наук, профессор А.Г.Опарин

Ведущее учреждение - 2-й Московский ордена Ленина

государственный ыедицивсквй институт

Защита состоится п3()п 1991 г. ж ^ ч.

на заседании специализированного совета Украинского института усовершенствования врачей К.074.25.03 (310176 г.Харьков, уд.Ко; чагнвдев, 58)

С диссертацией можно овкакоииться в библиотеке института

Автореферат равослан Х99Х г.

Ученый секретарь спввдаливированного совета доктор медицинских наук

' Хронический гастрит - одно из самых распространенных заболеваний органов пщеварзйзд (Фиазоа-Рысс Ю.И., 1974; Сергеев Г.В., 1984). Более 50% трудоспособного ¡заселения развитых стран страдав! хроническим гастритом, причем о возрастом число больлих неуклонно возрастает (Грагорьев П.Я.» Яковеако Э.П,, 1990; Бурчпн-окяЯ Г.И., I98I; Р., et а£ ■ , 1931).

Особенность» хронического гастрита является его непосредственная связь с друглни оабояеванляыя органов пищеварения, в той числе о опухолевыми заболеганияыз аелудва, число которых растет о прогресснрованаеи процесса (Насевич Ц.Г., 1969; Салуперз В.П., 1978; Campet M.S., U а£..% 1989).

В последние годы ведуцая роль в возникновении и развитии хронического гастрита придается микроорганизму халикобактер пи-лори (Логинов А.С,, 1987, 1991; Аруин Л.И., 1988; 1990; Григорьев П.Я. о соавт., 1988, 1990; Маароос Х.-Й.Г., 1989; Орловский В.Ф., Медведев В.Н. с соавт., 1989\n/fedo8iiek F• . 1985; Ли*/иШ в-at., 1986; Цсикси? Т., eint-. 1987; Юсс-i&y C.P.fUc&% 1988; G-zaJlcuT? Ua£. , 1989).

В 1990 году предлоаена новая классификация гастритов (Сидней, I990). Классификация предусматривает эндоскопические, морфологические, микробиологические и иммунологические критерия гаотрита (Логинов A.C., 1991).

Ряд уникальных свойств бактерии, е8 расположение под завитой слоя келудочной слизи, значительно уменьшают возможности этиотропного лечения. Терапия антибактериальными препаратами разрабатывается лишь в последнее время (Передерна В.Г., Рояаван U.A., 1989; Грагорьев П.Я., йковенко Э.И., 1990; Ильченко A.A. о соавт., 1991; KitgifcLqe. P.M.. , 1988; JLUBf&btA^'^i Р,

еЛ- , 1988; , Х988; 1988) и, в ос-

новном, применительно к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Лечению хронического гастрита без язвенного поражения уделяется мало внииания.

Недостаточно изучено на морфологической уровне влияние различных антибактериальных средств на проявления активности хронического гастрита.

В связи с этим представляется актуальным изучение изменений слизистой оболочки, вызванных пнлорическиии хеликобактериями при различной степени активности хронического'гастрита и регрессии воспалительных и дистрофических изменений олиадетой под влиянаеи лечения антибактериальными препаратами.

ЦЕЛЬ Й А Д А Ч И ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель» наотояд«го исследования явилось изучение частоты ш-явленик пилоркчвских хеликобахтери* в слизистой оболочке голуд-ка и их связи с активностью хронического врознвного п не эрозивного аятрадьного гастрита, выраженностью клинических, морфологических, »лщосколическкх проявлений заболевания м оценка эффективности еронцировапЕО определить тяжесть заболевания, антсясикгасть и длительность аятнбаотерлольпого лечения. Пра пергой стспенк актигкооги хронического антрального гастрита достаточно проводопяя одного дзоягвдневиого курса лечения с при-цевеняец ашшокса, что позволяет достичь положительного аффекта в болышястве случаев. При хторой стопени активности гастрита положительной эффект принеиепяя гшкзпеа з течехгае 10 дней достигается более чен у 2/3 болышх. Пра третьей степв1ш активности гастрита требуется длительное лечение с сочетанию! прзиенени-ен ашшожеа в течение 4 недель а более.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ В

Иагервалы диссертации долозеза яа 51-й итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей ии. Н.Горького (Запорожье, 1930), на Республиканской научно-практичеокоЗ конференции по психолого-деонтологиче-скин аспектам и новым направлениям а гастроэнтерологии (Смоленск, 1991), Республиканской научно-практической конференции "Хроническое воспаленно а заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991).

Результаты исследования внедрены в преподавание кафэдрн гастроаззерояогаа Запорозошго государственного института усо-

вершенствования врачей им. и.Горького и работу гастроэнтеролог! ческого отделения городской больницы № 9, г.Запорожье.

Основные результаты исследования опубликованы в 4 научных публикациях.

Результаты исследований подтверждены двумя рационализаторскими предложениями: й 1307, от 16.II.1990. "Способ оценки эфф тивности антибактериального лечения при хронической антральном гастрите каипилобагаерной этиологии": № 1308, от 16.00.1990. "Способ определения участков слизистой оболочки желудка, обсем! ценных пилорическшш хедикобактериями в диагностике гастрита".

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ' ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация .изложена на 152 страницах машинописного текст; и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследо» ний, заключения, выводов и библиографического указателя литера туры, включающего 107 отечественных и 107 иностранных научных бот. Дисоертация иллюстрирована 21 таблицей и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В основу работы положен результат обследования ПО больны хроническим гастритом: 50 больных эрозивным и 60 больных неэро зивнш гастритом и 17 практически здоровых лиц.

При обследовании использовались фи брога ст род уодено с копия прицельной биопсией, морфологическое исследование биоптатов о определением количества и расположения пилорических хеликобакт рий, исследование желудочной секреции.

При оценке изменений слизистой оболочки желудка за основу использовали сиднейскую классификацию гастрита (Сидней, 1990), предусматривающую оценку эндоскопических проявлений хроническс гастрита, морфологических исмеиений слиелстой ободочки желудкг

микробиологически* и иммунологических критериев заболевания.

При гастроскопии 'выделяли воспалительные изменения слизистой оболочки желудка с локализацией, только в антральноы, только в фундальнса или одновременно в антральноц и фундальпом отделах яе-лудка. Фиброгастродуоденоскопня заканчивалась прицельной биопсией: X кусочек иг луковицы двенадцатиперстной каики, 2 кусочка из антрального отдела и I кусочек из фуидального отдела.

В соответствии с гистологическим разделом сиднейской классификации отмечали отсутствие морфологических изменений, незначительно выраженные изизкекая (поверхностный гастрит), и резко выраженные морфологические иэнекения (атрофнчесой гастрит, умеренно гырезенний и гырззонный). Отмечалось наличие воспалительных изменений слизистой оболочки, характеристика которых дополнялась выделением трех степеней акгивностн гастрита (Орловский В.Ф., Медведев В.Н., 1988).

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка определялась стадия гастрита и степень его активности по критериям; состояние поверхностного,явочного и железистого эпителия, выраженность и распространенность подэпителиальной инфильтрации, отёка, состояние кровеносных и лимфатических капилляров, количество и расположение пилорических хеликобактерий.

Секреторная функция азлудка определялась по методу внутри-желудочной рН-метрии или фракционным зондированием тонким зондом. Стимуляция проводилась по простому гисташшовоиу тесту из расчета 0,005 иг/кг.

Оценивалась клиническая картина заболевания проявлений гастрита (табл. I).

Проведено антибактериальное лечение 78 больным хроническим эрозивным и неэрозивным антральвым гастритом различной степени

активности с применением шшиокса и 32 больным о применением аи-пиокса и Де-нола.

С долью контроля эффективности лечения по его окончании прс водилось повторное эндоскопическое исследование о забором биоп-сийаого материала. В случае отсутствия в нем хеликобактерий и морфологических проявлений гастрита icypc антибактериального лече кия заканчивался. При обнаружении хеликобактеркй курс лечения необходимо продолжить.

Статистическая обработка материала проводилась по методикам описанный Г.Ф.Лакиниа (1973), с определением критерия достоверности Стьюдента на микрокалькуляторе MK-6I.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний возраст обследованных больных составил 42,5±2,7 года. По данным анамнеаа средняя давность заболевания у больных хроническим эрозивным гастритом составила 5,5±0,21 года, хронический неэрозивиыы гастритом 15,2^1,7 года.

Клиническая картина хронического эрозивного и неэрозивного антрального гастрита представлена на таблице I.

Основные симптомы и синдромы при хронической эрозивной и иаэрозиЕноы гаотрате

I Хронический ! Хронический Симптомы и синдромы ¡ароэимпй гастрит¡иеаповивныЗ гастрит

I ЧИСЛО t М i ЧИСЛО ! а

¡большее ! А ¡больных 1

I. Локагазация болей: - диффузные в апигастрии 10 20 27 45

Продолжение таблицы I

I I 2 ! 3 1 4 I 5

- диффузные в эпигасхрии и

правой подреберье - - 15 '25

- диффузные в эпигастрии и

левой подреберье - - 6 10

- диффузные в пилородуоде-

нальной области 40 80 18 30

2. Характер болей:

- умеренные 19 38 12 20

- слабые 31 62 48 80

3. Возникновение или

- до еды 27 54 7 И,7

- ночные 24 48 3 5

- сразу после еды или спустя

20-30 мин. 50 100 51 85

- спустя 10-15 мин - - 9 15

4. Иррадиация болей:

- в спину II 22 12 20

- в правое подреберье 9 18 4 6,7

- в левое подреберье 5 10 2 з.з

- в грудную клетку ' - - 5 8,3

5. Ослабление или исчезно-

вение болей после приема :

- антацвдов 38 76 42 70

- спазмалитиков 36 72 54 30

6. Изаога 33 66 21 35

Продолжение таблицы I

i i i з i 4 i 5

7. Синдром желудочной

- товнота 21 42 4 6,7

- отрывка 31 62 34 56,6

- чувство тяжести в зпигастрии 46 92 52 86,6

8. Синдром кишечной

- вздутие живота 16 32 58 96,7

- урчание в животе 12' 24 58 96,7

- поносы 8 16 18 30

- склонность к запорам 19 38 22 36,6

9. Нормальный отул 23 46 20 33,3

При эндоскопической исследовании у всех больных выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и у около половины больных - слизистой двенадцатиперстной киши. Изолированный анхральный гастрит носит характер поверхностного у 27 us 50 больных эрозивным и у 21 из 60 больных незровивным гастритм Характер атро^ического иволированный антральный гастрит hocus 3 6 es 50 больных эрозивным и у 14 аз 60 больных неэрозивным гаез ритом. Диффузный гастрит был поверхностным у II из 50 болышх эрозивным гастритом в у 13 из 60 больных неэрозивный гастритом, и строфическим у 4 из 50 больных эрозивным и у 7 иа 60 больных неароаивным гастритом. Сочетание атрофического аятрального и пс верхностного фундального выявлено у 2 из 50 больных эрозивным i у 5 иг 60 больных неарозивныц антральным гастритом.

Очаговый характер воспалительные изменения слизистой оболочки носили у 19 из 50 больных эрозивным гастритом и у 29 из 60 больных неэрозивным гастритом,.диффузные у 31 из 50 больных эрозивным и у 31 из 60 больных кеэрозцвным гастритом.

Эрозии выявлены у всех 50 больных эрозивным антралъным гастритом в антральном отделе желудка а у 19 больных з антральном отделе и в двенадцатиперстной гивхе. У 6 из 60 больных кеэрозив-ннм гастритом выявлена эрозии в двенадцатиперстной кишке.

Дуоденогаиральа«3 ре флике выявлен у 17 из 50 больных эрозивный и у 12 из 60 больных незрогивныи гастритом.

Нормальная кислотообразующая функция яелудка отмечена у I? на 50 больных эрозивным гастритом, повнзенная у 12 больных, у 18 больных отмечено енкззние секреции первой степени, у 3 больных выявлена секреторная недостаточность яелудка второй степени по В.Н.Медведеву (1976). При неэрозивнои антральном гастрите нормальная секреторная функция желудка отмечена у 21, яовыаензая у 7 пз 60 больных. У 24 больных отмечено снижение секреторной функции первой степени, у 8 из 60 больных - снижение второй степени.

Таким образом, у всех больных, предъявдявдих жалобы, выявлены воспалительные изменения в слизистой оболочке антрального, или антрального а фуядального отделов желудка, в ряде случаев сопровождающихся ароаияш слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киша. Изолированный фундалышЯ гаотрнт не выявлен. Изолированный антральный гастрит наблюдался у 57 из НО больных и носил характер поверхностного у 39 (35,5$), умеренно выраженного атрофического у 18 больных (16,4%). Изолированный выраженный атрофяческий антральный гастрит не отмечался. У 53 из 100 больных морфологическим исследованием выявлен диффузный гастрит. Поверхностный антральный я фундальный гастрит выявлен у 24 из НО больных (21,8^). Умеренно выраженный атрофический антральный

гастрит в сочетании с поверхностный фундальныы отмечен у 18 из ПО больных (16,4%). Выраженный атрофический аитральный гастрит в сочетании с умеренно выраженным атрофическим фундальныы обнаружен у II из НО больных (11,8^).

Аитральный гастрит первой степени активности определен у 14, второй степени у 69, третьей степени активности у 2? иа ПО больных хроническим антральным гастритом. Кроме того, третья степень активности гастрита обнаружена у всех больных эрозивным антраль-ньш гастритом в зоне эрозий.

При первой степени активности хронического неэрозивного ант-рального гастрита поверхностный эпителий с нерезко выраженными дистрофическими изменениями, протоплазма клеток вакуолизирована. Подэпятелиальная инфильтрация представлена лиыфо- и плааиоцита-ш5, распространяется до уровня пилорических желез. Отек и расширение кровеносных капилляров вырагены нерезко. Пилорические хе

ликобактерии выявляются у этих больных в надэпителиадьной слизи, на поверхности эпителиальных клеток желудочных валиков, в количестве 1743,21141,3 микробных тел на I ш2 поверхности слизистой оболочки (табл. 2).

При второй степени активности антрального гастрита дистрофические изменения клеток поверхностного к ямочного эпителия более выражены, цитоплазма клеток вакуолизирована, связь его с ба-зальной мембраной нарушена. Подрпителиалытя инфильтрация линфо-и плазмоцитаии распространяется на область пилорических желез. Отек и расширение кровеносных капилляров выражены. Хеликобакте-рии определяются при второй степени активности гастрита в иадэпителиальной слиаи, на эпителиальных ¡слетках желудочных валиков и ¡шок, в цезэпителиальных контактах, в количестве 2610,1+ 124,7 микробных тел на I поверхности слизистой оболочки ант-рального отдела желудка.

При третьей степени активности гастрита поверхностный и шочный эпителий с резко выраженными дистрофическими изменениями, метки полиморфны, частично разрушены, связь их с базальной мемб-¡аной нарушена. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация значительно вы->ааена, распространяется на всю глубину слизистой оболочки,отек :лизистой и расширение кровеносных капилляров резко выражены, »тмечается капилляростаз и выход эритроцитов из сосудистого рус-:а. Хеликобактерии определяются в надэпителиальной слизи, на по-¡ерхности и ямочном эпителии, ъ меаэпителиальных контактах и в юдашиелиальных структурах, в количестве 3498,9+153,1 микробных на I мм2 поверхности антральной слизистой при ноэрозивноы и >617,4^214,7 микробных тел на I мм2 поверхности слизистой обо» гачки при эрозивном гастрите. Различие недостоверно (р >0,05).

Количество хеликобактерий на слизистой оболочке антральиого отдела желудка при различной степени активности антральиого гастрита

Зтепень активности 1 Количество ! Достоверность штрального гастрита ¡хеликобактерий ] различий

I степень 1743,2+141,3 Р < 0,05

2 степень 2610,1^124,7 р < 0,02

3 степень 3493,9^153,1 р > 0,05

Эрозивный гастрит 3617,4+214,7

Различие количеств пилорических хеликобактерий при первой л второй, а такае при второй и третьей степени активности гастрита достоверно.

При эрозивном антральной гастрите в зоне эрозий определяется третья степень активности гастрита с наибольшим обсеменением

здесь слизистой хеликобактериями и проникновением их в подэпите-лиальное пространство. На удаленных от эрозий участках слизиото! оболочки на 5-8 см степень активности гастрита ниже, количество хеликобактерий здесь ыеньве, пропорционально степени активности, Таким образом, при хроническом эрозивном и неэрозивном ант-ральноы гастрите хеликобактерии на слизистой оболочке антрально-го отдела желудка выявляются в 100% случаев, независимо от стадии гастрита и степени его активности (табл. 3). Расположение к

Корреляция между эндоскопическими, гисгологичзскпщ признаками хронического гастрита, дуоденита и выявлением пилори-ческих хеликобактерий в слизистой оболочке

Признаки гастрита Ширалышй | отдал !Фундальный 1 отдел ¡Двенадцатиперстная кишка

признаки (п - НО) НО 100 42 38,2 62 56,4

признаки (п - НО) ПО 100 53 46,4 НО 100

3. Частота выявле-

(г - ПО) ПО 100 73 66,4 52 47,3

количество хеликобактерий в слизистой оболочке антрального отде ла желудка находится в прямой зависимости от степени активности хронического антрального гаотрита. В местах расположения хеликобактерий отмечаются дистрофические, атрофические изменения клеток эпителия, разрушение их мембран. При эрозивном гастрите

в области эрозий отмечается третья степень активности гастрита с наибольшими изменениями слизистой и наибольшим обсеменением её пилорическими хеликобактерияии и проникновением их в подэпителя-альное пространство, наряду о расположением их на поверхности слизистой оболочки желудка.

При морфологическом исследовании биоптатов фундальной слизистой гастрита третьей степени активности, а также выраженного атрофаческого гастрита выявлено не было.

Степень активности фундального гастрита была ниже, чем ант-рального у тех же больных.

При первой степени активности всех стадий фундального гастрита поверхностный эпителий о нерезко выраженными дистрофическими изменениями, уплощен. Подэпителиальная инфильтрация представлена яимфо- и плазкоцитани, выражена нерезко, распространяется до уровня фундальных желез. Отек и расширение кровеносных капилляров выражены нерезко. Пилорические хеликобактерии у этих больных выявлялись з надэпителиальной слиаи, на поверхности эпителия желудочных валиков, з количестве от 1670 до 1790 микробных тел на I поверхности фундальной слизистой оболочки. При второй степени активности фундального гастрита поверхностный эпителий с дистрофическими изменениями. Лимфоплазиоцитарная инфильтрация распространяется на область фундальных желез, выражена. Отек и распарение кровеносных капилляров выражены. Хеликобактерии определяется при этой степени активности на поверхностном и ямочном эпителии з количестве до 2960 микробных тел на I поверхности слизистой оболочки.

Пилорические хеликобактерии найдены в бцоптатах фундальной слизистой оболочки в 66,4%, морфологические изменения определялись в 46,4$ случаев (табл. 3).

Воспалительные изменения в двенадцатиперстной киик<

морфологическом исследовании биоптатов отмечены у всех НО бол ных и оценивались как умеренно выраженный дуоденит у 48 из НО больных (43,6^), резко выраженный дуоденит у 25 больных (22,7^ атрофический дуоденит у 37 из НО больных (33,7$).

Пилорические хеликобактерии в биоптатах олизистой двенадц типерстной кишки выявлены у 52 из ПО больных (47,3%),(табл. 3 Бактерии 9 биоптатах расположены единично на кишечных эпителио тах и в значительных количествах в участках желудочной металла зии. Однако у 4 из НО больных при умеренно выраженном и резко выраженном дуодените хеликобактерии найдены в больших количест на пбверхности кишечного эпителия, в ыежэлителиальных контакта подэпителиальных структурах и в бокаловидных клетках, что ране не описывалось.

Таким образом, морфологические изменения слизистой оболо», фундального отдела желудка при хроническом антральном гастрите отмечены у 46,4% больных, хеликобактерии на фундальной слиэиса обнаруживаются чаще, в 66,4% случаев антрального гастрита. Мо< логические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кие выявлены при хроническом антральном гастрите в 10055 случаев. Г дорические хеликобактерии на слизистой оболочке двенадцатиперс ной юшки выявляются реже, в 47,3% случаев.

В комплекс лечения 78 больным эрозивным и неэрозивныы ана ральным гастритом включался ампиокс по 0,25 г, 4 раза в день, течение 10 дней. Клинический эффект был выраженным уже в перв! три дня. Болевой синдром исчезал на 3-5 день лечения. У больш ства больных исчезали изжога, проявления желудочной и кизечно! диспепсии. При контрольном эндоскопическом исследовании по ок( чании лечения отмечено полное исчезновение проявлений гастрит! 69 из 78 больных, исчезновение дуоденального рсфлюкса у 6 из ; больных. Поверхностные и геморрагические эрозии желудка и две!

цатиперстной кашки полностью эпитолизаровались. Полные эрозии сохранялись в виде полиповидных образований, но воспалительные изменения слизистой и эровирование верхувек отсутствовало.

В биоптатах антральной слизистой оболочки, взятых при контрольной фиброокопии после лечения алпяоксом отмечено резкое уменьаенне активности гастрита у всех больных (табл. 4).

Динамика активности хронического аптрального гастрита под злаянием леченая ампиоксоц