Преаналитический этап лабораторных исследований в практике медицинских сестер. Венозная кровь

Клиническая лабораторная диагностика – постоянно развивающаяся область медицины, основная задача которой – получение объективных данных о состоянии здоровья пациента. Клинические решения основаны на результатах лабораторных исследований, что определяет ответственность лаборатории в соблюдении технологии аналитического этапа. Значительную часть преаналитического этапа выполняют вне лаборатории, однако ошибки, возникающие в этот период, ведут к искажению результатов лабораторного исследования. Выбор необходимых для обследования пациента лабораторных тестов, соблюдение процедуры взятия крови, идентификации пациента и образца зависит от врача-клинициста и процедурной медицинской сестры. Стандартизация процедур преаналитического этапа – задача, решаемая совместно врачом-клиницистом, медицинской сестрой процедурного кабинета, лабораторией и поставщиком медицинской продукции для обеспечения преаналитического и аналитического этапов лабораторного исследования. На преаналитический этап приходится не менее 50% общего числа лабораторных ошибок [2], которые могут привести к неправильной постановке диагноза и последующему назначению неадекватной терапии. Ценой такой ошибки может стать жизнь пациента. Одной из основных задач преаналитического этапа является адекватный отбор проб крови и обеспечение стабильности (сохранности) образца. Практика показывает, что именно стандартизация преаналитического этапа позволяет сократить ошибки диагностики. Важным условием стандартизации преаналитического этапа служит не только соблюдение протокола, но и использование сертифицированных и одноразовых расходных материалов для взятия крови.

Первый шаг при инициации лабораторного обследования пациента – формирование направления. Бланк-направление в лабораторию для проведения исследований должен содержать информацию о пациенте (Ф. И. О., пол, возраст, домашний адрес, номер страхового полиса), об источнике получения крови (тип образца: венозная, артериальная, капиллярная). Необходимо также указать дату и время взятия крови и, конечно, перечень необходимых исследований. Источник получения крови (как и возраст) определяет соответствующие референтные значения. Например, существуют различия между концентрацией глюкозы капиллярной и венозной крови. Капиллярная кровь – среда, содержащая интерстициальную жидкость и артериальную кровь, поэтому концентрация глюкозы в капиллярной крови (в среднем 5,4 ммоль/л) выше, чем в венозной (в среднем 4,1 ммоль/л). Маркировка времени взятия крови на бланке позволяет оценить сохранность компонентов пробы крови до исследования. Наряду с традиционным периодом доставки крови, в течение часа после получения пробы, есть ряд исследований, которые необходимо выполнить в течение 10 мин после взятия крови. Для подобных исследований бланк-направление в лабораторию может иметь специальную пометку и указание способа доставки (вакуумная почта, например) и условий сохранности содержимого пробы. Например, пробы для исследования гемостаза, наиболее чувствительные к условиям хранения, должна доставлять в лабораторию медицинская сестра клинического отделения. Дополнительно можно предусмотреть предварительное центрифугирование пробы (в случае использования пробирок с разделительным гелем). Это обеспечит последующую сохранность содержимого сыворотки или плазмы до 48 ч при необходимости длительной транспортировки. Последний момент – перечень необходимых исследований. Врач, направивший больного на обследование с рукописным бланком, может упустить необходимые и желаемые исследования. Использование лабораторной информационной системы упрощает заполнение бланка, позволяя сделать выбор из списка. Кроме того, по результатам считывания штрихкода в направлении можно получить всю информацию, заключенную в бланке, как о пациенте, так и о направившем его враче.

В утреннее и вечернее время содержание многих компонентов крови отличается. Суточные биоритмы определяют концентрацию и активность биологических процессов и, например, максимальную экскрецию с мочой фосфатов, катехоламинов, кортизола, альдостерона отмечают в вечерние часы, а натрия – в утренние. Содержание в сыворотке крови гормонов АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина, ренина максимально в утренние часы, тогда как тиреотропного, соматотропного гормона, железа, калия – в вечерние часы [7]. Взятие крови для исследования в утренние часы в одно и тоже время важно и с точки зрения последующего сравнения результатов исследования в динамике. Оценить, что послужило причиной изменения содержания компонента в крови – суточные колебания или влияние терапии, – сложно, если нет развернутой информации о времени исследования, условиях взятия крови, лекарственной терапии, составе пи- тания, предшествующей физической нагрузке и других факторах. Поэтому по умолчанию кровь берут у пациента утром натощак [7], до любых физиотерапевтических процедур, рентгенодиагностики и УЗИ. Необходимо исключить прием алкоголя и курение за 24 ч до времени сдачи анализа. Курение и прием кофе влияют на результаты исследования многих компонентов (например, С-реактивный белок, билирубин и многие др.). [7, 9] Физические нагрузки изменяют значения некоторых лабораторных показателей в крови: в первую очередь концентрацию лактата, креатинина, белков и активность ферментов. После прекращения физической нагрузки длительно, в течение 24 ч и более, сохраняется повышенная активность креатинкиназы и ЛДГ. [9] Лабораторное обследование выполняют, как правило, неоднократно. Врачу-клиницисту важно получить и увидеть эффект терапии в динамике. Поэтому необходимо выполнять исследование каждый раз в одно и то же время (учитывая суточные колебания) и получать кровь пациента в одной и той же позиции (в положении лежа или сидя). От положения тела зависит интенсивность диффузии жидкости в тканевое пространство. В положении сидя концентрация белка, кальция, гормонов, количество клеток в образце будет выше. В некоторых случаях отличия при исследовании проб одного и того же пациента, взятых при разных положениях тела, будут значительными (табл. 1)[3]. Чаще всего горизонтальное положение тела при венепункции предпочтительнее, т. к. при вертикальной позиции происходит отток жидкости из сосудов, изменяя концентрацию аналитов на 5–9% и более.[8]

Параметр Увеличение, % Гемоглобин 5 Лейкоциты 7 Гематокрит 13 Эритроциты 15 Кальций 5 АСТ активность 6 Tироксин 7 IgG 7 IgA 8 IgM 6 Белок 9 Tриглицериды 9 Холестерин ЛПВП 10 Aльдостерон 15 Эпинефрин 48 Ренин 60

Фактором, существенно изменяющим или затрудняющим лабораторное исследование образца, служит липемия (хилез), возникающий физиологически в течение 12 ч после приема пищи. Липемия определяется как мутность, видимая невооруженным глазом, в жидкой надосадочной части исследуемых образцов; в крови возникает мутность за счет наличия хиломикронов, носителей экзогенных (пищевых) липидов. [5] Традиционно используемое понятие «натощак» означает, что последний прием пищи был не позднее 12 ч до времени взятия крови. Отдельные пациенты, например страдающие сахарным диабетом, не могут выдержать столь длительный перерыв в еде. Минимально короткий возможный перерыв (при приеме нежирной пищи) составляет 4 ч. В таком случае можно полагать, что хиломикроны, поступающие из кишечника в кровь, будут уже метаболизированы. Причин изменения состава образца крови, не связанных с патологическими состояниями пациента, может быть несколько. Нарушение времени последнего приема пищи, поглаживание руки пациента, наложение жгута на период более 1 мин, длительная «работа кулаком» для пациента с фиксированной жгутом веной приводят к гемолизу и гиперкалемии. Спектральная интерференция (влияние на получаемый результат), вызываемая липемией, в корне отличается от интерференции, возникающей при гемолизе и иктеричности. Липемия создает помехи за счет присутствия в образце жиросодержащих компонентов, которые, рассеивая свет, образуют молочный или мутный вид образца сыворотки/плазмы крови. Степень рассеяния света зависит от количества, размера и показателя преломления взвешенных частиц (хиломикроны и липопротеиды очень низкой плотности), которые образуют мутность и создают белую окраску сыворотки, называемую хилезом или липемией (рис. 1b).

Одной из проблем, препятствующей исследованию образца, является гемолиз – нарушение целостности эритроцитов и последующее увеличение во внеклеточном пространстве концентрации внутриклеточных компонентов. Внутриклеточная концентрация некоторых клеточных компонентов в 10 раз выше их внеклеточной концентрации. Гемолиз, обнаруживаемый в плазме/сыворотке крови, служит причиной увеличения концентрации таких аналитов, как калий, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, магний. Спектральная интерференция гемолиза (рис. 1c) определяется выходом внутриэритроцитарного гемоглобина в сыворотку/плазму крови. Гемоглобин отличается высоким поглощением света при характерной для него длине волны. Отмеченное увеличение или уменьшение результатов при гемолизе зависит от метода и концентрации аналита. Наличие гемолиза распознают по появлению различной выраженности красноватого окрашивания плазмы или сыворотки крови после центрифугирования. Основные причины гемолиза указаны в табл. 2. Кроме хилеза и гемолиза, наиболее частую интерференцию результатов исследования может повлечь повышенный уровень билирубина в крови пациента (гипербилирубинемия), обуславливающий иктеричность сыворотки (рис. 2).

Гемолиз в пробе (за исключением исследований, не чувствительных к гемолизу) служит критерием для отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследования (ГОСТ Р 53079.4-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа). [6] Процедура взятия крови зависит не только от опыта и навыка процедурной сестры, но и от используемого расходного материала для венепункции и получения образца. Пациенты в отделении химиотерапии, пожилые больные требуют специальных приспособлений для комфортной венепункции, таких как игла-бабочка и иглы большего диаметра. Условия, в которых будет получен адекватный результат, следует оговорить и сообщить пациенту, указав в направлении. Так, чтобы исключить возможность ложноположительных результатов при исследовании PSA и его растворимой фракции, взятие крови следует проводить не ранее чем через 5 сут после таких манипуляций, как пальцевое ректальное исследование, массаж простаты, трансректальное ультразвуковое исследование (когда датчик вводят в прямую кишку) и после любых других механических воздействий на предстательную железу (клизма, тепловые процедуры и т. п.). Рекомендуют также избегать эякуляции за 2–3 дня до исследования, езды на велосипеде или на лошади, а также употребления алкоголя. [1] Нельзя забывать, что принимаемые лекарства могут существенно менять состав исследуемого образца. Например, прием единичной дозы железосодержащего препарата накануне исследования может повысить концентрацию железа в исследуемой сыворотке пациента на 300–500 мкг/100 мл, и этот эффект часто маскирует дефицит железа. [4] В таблице 3 отражены ограничения для некоторых лабораторных исследований. Каждый раз, внедряя новый лабораторный тест, лаборатория изучает инструкцию и сообщает условия взятия биоматериала врачам-клиницистам, медицинским сестрам, в направлении или памятке для пациента.

(Продолжение материала в мартовском номере издания. Следите за новостями!)

1. Говоров А.В. ПСА в деталях // Урология сегодня. 2011. № 6. С. 2–4. 2. Гудер В.Г., Нарайанан С., Виссер Г., Цавта Б. Проба: от пациента до лаборатории / Пер. с англ. Меньшикова В.В. Мюнхен: GIT VERLAG GmbH. 2003. 105 с. 3. Егорова М.О. Биохимическое обследование в клинической практике. М.: Практическая медицина. 2008. 144 с. 4. Тиц Н. Клиническое руководство по лабораторным тестам / Пер. с англ. под редакцией Меньшикова В.В. М.: Юнимед-пресс. 2003. 570 с. 5. Tомас Л., Гиньска E., Митчел C.A., Мэй К. Сывороточные индексы: сокращение ошибок в лабораторной медицине. Результат, которому можно доверять. ООО «РОШ Диагностика Рус». 2013. 12 с. 6. ГОСТ Р 53079.4-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа. 2009. 7. Справочное пособие. Обеспечение качества лабораторных исследований. Преаналитический этап / Под. ред. В.В. Меньшикова. М.: ЛАБИНФОРМ, 1999. 316 с. 8. Blick K.E., Liles S.M. Principles of Clinical Chemistry. NY.: Wiley and Sons. 1985. Р. 697. 9. McCall E., Tankersley M. Phlebotomy essentials. 3-rd edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2003. Р. 306.

Рис. 1. Вид сыворотки крови после центрифугирования: а – сыворотка, пригодная для исследования; b – образец хилезной сыворотки; c – образец гемолизной сыворотки

Рис. 2. Вид пробы с различными компонентами интерференции: a – хилез; b – лаковый гемолиз; c – гипербилирубинемия 100 мкмоль/л; d – билирубинемия 9 мкмоль/л; e – билирубинемия 3 мкмоль/л а b c а b c d e