СОСИНОВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ педиатрия АВТОРЕФЕРАТ

1 На правах рукописи СОСИНОВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань 2016

2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Доронина Татьяна Николаевна Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Цоцонава Жужуна Мурмановна Официальные оппоненты: Ледяев Михаил Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эйберман Александр Семенович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится 2016 г. в часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (414000, г.астрахань, ул. Бакинская,121) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Автореферат разослан 2016 г. Учѐный секретарь диссертационного совета Заклякова Людмила Владимировна

3 Актуальность исследования В современных условиях неуклонно нарастает частота встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей, прежде всего, за счет улучшения качества диагностики, а также других факторов. Известно, что перспективным направлением в педиатрии является оценка сердечной деятельности при заболеваниях сердца. Мало изученным остается этот аспект при сочетании кардиальной и экстракардиальной патологии, представленной заболеваниями различных органов и систем, в том числе, и нервной. По частоте встречаемости эпилепсия занимает лидирующее место среди других поражений ЦНС (19,9%). В последние годы возрос интерес к исследованию сопутствующей соматической патологии при эпилепсии. Эпилептический очаг дискоординирует работу мозга на всех уровнях, изменяя функциональное состояние многих органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой и иммунной [Авакян Г.Н.,2014;Ткаченко Е.В., 2010;Мамалыга М.Л., 2014]. Раннее выявление биохимических и электрофизиологических изменений, происходящих в сердце, важно для оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности при эпилепсии. В последние годы считается, что сердечная изоформа креатинфосфокиназы (МВ-КФК) является показателем многоступенчатого биохимического процесса изменений метаболизма кардиомиоцитов. Увеличение уровней ее активности в сыворотке крови отражает степень повреждения мембран клеток миокарда и состояние их энергообеспеченности [Кисленко О.А., 2011; Сухоруков В.С.,2004; Эйберман А.С.,2012]. Наряду с биохимическими показателями, в оценке нарушений сердечной деятельности широко используются инструментальные. Среди современных методов исследования в последние годы в клиническую практику широко внедряется спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Этот метод очень редко используется в педиатрии. Для клинической и физиологической интерпретации спектральных параметров сердечного ритма необходимо учитывать возрас- 1

4 тные особенности и нормы их у детей [Догадкина С.Б.,2008; Кушнир С.М., 2012;Ледяев М.Я.,2014]. Следовательно, изучение клинического значения биохимических процессов в кардиомиоцитах и состояния вегетативной обеспеченности для оценки сердечной деятельности в межприступном периоде эпилепсии у детей весьма перспективно. Это и обуславливает актуальность данной проблемы. Цель исследования: Установить клинико-диагностические особенности нарушений сердечной деятельности и оптимизировать алгоритм их диагностики у детей младшего школьного возраста с эпилепсией. Задачи исследования: 1. Установить нормативы основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца (TP, VLF, LF, HF) в покое и ортостатической пробе у детей младшего школьного возраста. 2. Изучить влияние перинатальных и анамнестических факторов на частоту развития нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде. 3. Определить значение уровней активности МВ-КФК и состояния основных показателей вариабельности ритма сердца в оценке степени выраженности нарушений функций сердечнососудистой системы у детей, страдающих эпилепсией. 4. Установить дополнительные критерии раннего выявления миокардиальной дисфункции у детей, страдающих эпилепсией, и разработать алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности. Основные положения, выносимые на защиту: 1.Установлены нормативы основных спектральных параметров вариабельности ритма у детей младшего школьного возраста, выражающиеся в покое высоким показателем общей мощности спектра TP 4443 мс² ( ), при этом мощность спектра в диапазонах низких LF1052мс² ( ) и высоких HF1962 мс² ( ) частот доминирует над величиной мощности спектра в очень низком диапазоне VLF 1069 мс² (541-2

5 1371). В ортостатической пробе происходит незначительное снижение общей мощности спектра TP 3160мс² ( ); (p<0,004) за счет понижения абсолютных и нормализованных цифр высокочастотных колебаний HF 782 мс² ( );р<0,001 и относительного роста LF 1412 мс² ( ); р< 0,002 низкочастотной составляющей. 2. На частоту встречаемости нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией существенно влияют сочетания перинатальных факторов (хроническая внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия I-II степени, анемия беременных) с длительностью течения эпилепсии более 5 лет и частыми эпиприступами на фоне снижения общей мощности спектра ВРС (ТР) с выраженным преобладанием симпатического влияния (LF). 3. Уровни активности МВ-КФК и основных параметров вариабельности ритма сердца (TP, LF, HF) зависят от степени выраженности нарушений сердечной деятельности и могут служить дополнительными критериями их диагностики у детей с эпилепсией. 4.Сочетанное определение уровней активности МВ-КФК в сыворотке крови и основных спектральных параметров ВРС позволяет оптимизировать диагностику нарушений сердечной деятельности у детей в межприступном периоде эпилепсии. 5.Разработанный трехэтапный алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией включает комплексную оценку перинатальных и анамнестических факторов: длительность течения эпилепсии и частоту приступов; клинические особенности патологии сердечно- сосудистой системы, определение уровней активности МВ-КФК, спектральных параметров ВРС (TP, LF, HF) в покое, а также в ортостатической пробе, позволяет диагностировать форму (аритмия, миокардиодистрофия) и степень еѐ выраженности. Научная новизна исследования: Впервые разработаны нормативы основных спектральных параметров BPC: общей мощности спектра (TP), очень низкочастотного (VLF), низкочастотного (LF) и высокочастотного 3

6 (HF) диапазонов для детей в возрасте от 7 до 11 лет в состоянии покоя и в ортостатической пробе. Выделены ведущие перинатальные факторы: хроническая внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, анемия беременных и их сочетания, а также анамнестические: длительность эпилепсии и частота приступов. Выявлена важная роль перечисленных факторов в развитии нарушений сердечной деятельности. Впервые установлены дополнительные критерии ранней диагностики миокардиальной дисфункции у детей с эпилепсией. К ним относятся: повышение активности МВ-КФК в сочетании выраженным снижением общей мощности спектра(tp), уровня низких частот (LF) при сопоставлении с клиническими признаками, ЭКГ, ХМ-ЭКГ данными. Они позволяют диагностировать форму и степень выраженности нарушений сердечной деятельности. Впервые разработан трехэтапный алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде. Он основан на комплексной оценке ведущих перинатальных и анамнестических факторов; клинических особенностей патологии сердечно-сосудистой системы; уровней активности МВ-КФК, СРБ; определения основных спектральных параметров ВРС (TP, VLF, LF, HF) в покое и ортостатической пробе. Практическая значимость исследования: Разработанные нормативные параметры спектральных показателей вариабельности ритма сердца (TP, VLF, LF, HF), оценивающиеся в покое и ортостатической пробе могут использоваться в практике для характеристики сердечной деятельности при различных заболеваниях у детей младшего школьного возраста. У пациентов детского возраста в межприступном периоде эпилепсии выявлены нарушения вегетативной обеспеченности в виде снижения общей мощности спектра (TP), преимущественно за счет низких частот (LF), которые необходимо учитывать при оценке состояния энергетических процессов в миокарде. 4

7 Определение уровней активности МВ-КФК сыворотки крови и основных параметров BPС (TP, LF, HF) можно использовать для оценки степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией. Разработанный трехэтапный алгоритм диагностики сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде позволяет оптимизировать диагностические возможности, оценить форму и степень выраженности сердечных нарушений. Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику неврологического и педиатрического отделений ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница 2», г.астрахань, на кафедрах госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, неврологии и нейрохирургии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России. Личный вклад соискателя включает планирование работы, составление обзора литературы, проведение клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных исследований. Автором осуществлена подготовка публикаций, статистическая обработка результатов и оформление диссертационной работы. Апробация работы: ведущие положения диссертации обсуждались на «X-ом Всероссийской съезде неврологов с международным участием-2012» (Н.Новгород,2012); совместном XIVм Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии с VI-м Всероссийским Конгрессом «Клиническая электрокардиология» (Иркутск,2013); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых » (Астрахань ); «Кардиология и кардиохирургия:- инновационное решение-2014». (Астрахань, 2014), «Эпилептология в системе нейронаук-2015» (С.-Пе-тербург -2015), ХIX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (Москва-2016). Публикации: По теме диссертации имеется 14 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических ре- 5

8 комендаций, библиографического указателя, включающего 172 отечественных и 79 иностранных работ. Текст диссертации иллюстрирован 18 таблицами, 19 рисунками и изложен на 155 страницах. Диссертация является фрагментом комплексной НИР «Перинаталогические и клинико-биохимические аспекты диагностики и прогнозирования заболеваний сердца у детей » Содержание работы Материалы и методы исследования: Исследования проводились 87 детям с эпилепсией на основе данных медицинской документации и объективного осмотра. Контрольную группу составили 80 условно-здоровых детей такого же возраста. В процессе сбора материала на каждого ребенка заполнялась специально разработанная индивидуальная электронная карта, в которой фиксировались: анамнез жизни, оценка физического развития, клинические, лабораторные и инструментальные данные. Из наблюдаемых нами пациентов выделены две группы :I-я без нарушений сердечной деятельности (СД) 27(31,03%) и II-я - с нарушениями - 60(68,97%). В зависимости от степени выраженности нарушений СД вторая группа была разделена на две подгруппы с умеренными 46(76,66%) и выраженными 14(23,33%). Для оценки физического развития детей использованы центильные показатели роста и массы тела. Диагноз эпилепсия устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов на основе анамнестических, клинико-генеалогических, неврологических, нейрофизиологических и нейровизуализационных данных(1989г.). Оценка состояния сердечной деятельности у детей с различными формами эпилепсии проводилась комплексно с учетом анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных. Особое внимание отводилось диагностике состояния функции сердечно сосудистой системы. Идентификация поражений миокарда выполнялась клинически и с помощью биохимического маркера сыворотки крови 6

9 фракции МВ-креатинфосфокиназы, определяемого кинетическим методом в мккат/л. В качестве базовых инструментальных методов использовались стандартная электрокардиография и эхокардиография с допплерометрией при ультразвуковом сканере «ACCUVIX» V10 (Корея). У всех детей с нарушениями ритма сердца проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ. Для оценки вариабельности ритма сердца (ВРС) использовался аппаратно-программный комплекс «Поли-Спектр 12Е» фирмы «Нейрософт» г. Иваново. Работа проводилась в три этапа. Первый включал сбор анамнеза жизни (состояние здоровья матерей, акушерско гинекологический анамнез, течение беременности и родов, оценка перинатальных факторов, ранних постнатальных изменений сердечно-сосудистой системы, наличие сопутствующей патологии), а также особенности эпилепсии (время дебюта эпилептического приступа, их частота, характер, длительность и течение межприступного периода). На основании анализа полученных результатов исследований контрольной группы разрабатывались нормативы основных параметров ВРС. На втором этапе проводилась комплексная оценка состояния детей с учетом клинических, лабораторных (ОАК, СРБ, АСТ, уровни активности МВ-КФК) и инструментальных данных (ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ, ВРС, МРТ головного мозга), осмотра невролога и других узких специалистов (ЛОР, окулист, психолог). В последующем полученные результаты вносились в электронную карту. На третьем этапе проводилось сопоставление клиниколабораторных и инструментальных данных в различных подгруппах и разрабатывался алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией. Общее количество исследований составило 1327, из них клинических - 167, лабораторных - 473, инструментальных Результаты исследования и их обсуждение Изучение частоты встречаемости перинатальных факторов позволило выделить из них ведущие: угрозу прерывания 7

10 беременности, анемию беременных, преэклампсию, хронический пиелонефрит, ВУИ, ХВГП, ФПН (Табл.1). Из их сочетаний выделено два варианта, которые имели большее значение в развитии нарушений сердечной деятельности. Таблица 1 Факторы Сравнительная частота встречаемости основных перинатальных факторов в различных группах детей Без нарушений СД (n=27) С нарушениями СД (n=60) 8 Условно здоровые (n=56) Анемия беременных 5(18,5%) 27 (45%) 10 (17,6%) ХВГП 4(14,8%) 27(45%) 11 (19,6%) Угроза 2 (7,4%) 24 (40%) 11 прерывания (19,6%) берем-ти P1 P2 Р3 <0,05 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01 ФПН 3 (11%) 19(31,6) 12 <0,01 >0,05 <0,01 (21,4%) Преэклампсия I-IIст. 1 (3,7%) 17(28,3) 3 (5,3%) <0,01 > 0,05 >0,05 Хр. пиелонефрит 7(26%) 11(16,7) 7 >0,01 >0,01 >0,05 (12,5%) I-й вариант 4(14,8%) 15(25%) 7 < 0,05 <0,05 >0,05 сочетаний (12,5%) II-й вариант сочетаний 3(11,1%) 10(16,6) 8(14,2%) > 0,05 > 0,05 >0,05 Примечание: Р ¹ - при сравнении данных первой и второй групп; Р ² при сравнении данных первой и контрольной; Р ³ при сравнении второй и контрольной Первый вариант включал: анемию беременных, преэклампсию, хроническую гипоксию плода в случаях; II-ой состоял из сочетания: внутриутробной инфекции, фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания. Выявленные сочетания в 2-3 раза чаще встречались в случаях с эпилепсией, чем без таковой (Табл.1). Обращало внимание, что наследственная отягощенность по эпилепсии констатирована в 9 (10,3%) семьях. Дебют эпилепсии в наших исследованиях чаще всего встречался в возрасте от 1 до 3 лет (43,5%), гораздо реже заболевание начиналось до 1

11 года (9,5%). Немаловажное значение в развитии патологических процессов в сердце имела продолжительность эпилепсии больше 5 лет. При этом, в 73,5% случаев встречались нарушения сердечной деятельности виде аритмии и миокардиодистрофии. Для объективной оценки значения основных анамнестических факторов в развитии нарушений сердечной деятельности проведена дополнительная статистическая обработка методом регрессивного анализа. Полученные результаты говорят о высокой вероятности развития миокардиальной дисфункции при наличии первого варианта сочетаний перинатальных факторов (β коэффициент = , р=0,0058). В развитии нарушений ритма и проводимости сердца установлена преобладающая роль второго варианта сочетаний (β коэффициент =0,201225, р=0,008513) по сравнению с первым (β коэффициент =0,040577, р=0,567254). Таким образом, наличие высокой частоты встречаемости основных перинатальных факторов и их сочетаний, ранний (до трех летнего возраста) дебют эпилепсии, и длительность заболевания более 5 лет имеют важное диагностическое значение в развитии нарушения сердечной деятельности у детей с эпилепсией. Клинические признаки нарушений сердечной деятельности включали: тахикардию, брадикардию, редко тахибрадикардию, приглушенность тонов, мягкий систолический шум и др. При этом, тахикардия у этих детей наблюдалась в 7 раз чаще, чем в контрольной группе: 23 (26,4%) и 3 (3,8%) соответственно, а брадикардия в 6,5 раз чаще: у 13 (15%) пациентов с эпилепсией и 2 (2,5%) условно-здоровых. Результат анализа корреляционных связей свидетельствует о том, что клинические признаки нарушений сердечной деятельности зависят, прежде всего, от частоты приступов и в меньшей-от формы эпилепсии (r = 0,75; r=0,25). Выявлено существенное влияние продолжительности эпилепсии более 5 лет (k = 0,75; p = 0,007) на развитие миокардиальной дисфункции, а высокой частоты эпиприступов (k=0,65; p=0,003) на формирование нарушений сердечного ритма. 9

12 Помимо клинико-анамнестических факторов проводилось исследование биохимических параметров сыворотки крови (СРБ, МВ-КФК). Из них наиболее информативным показателем оказался уровень активности МВ-КФК (р<0,05). Проводя анализ состояния активности МВ КФК в подгруппах детей с умеренными и выраженными нарушениями СД, установлено наибольшее еѐ увеличение в последней (p<0,05). Это подтверждает необходимость использования определения активности МВ-КФК для выявления ранних признаков поражения миокарда. Наряду с учетом клинико-анамнестических и биохимических данных, важное значение имеет изучение инструментальных показателей: ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ВРС. По данным ЭКГ в 7 раз чаще встречалась синусовая тахикардия, в 3 раза - желудочковая экстрасистолия, чем в группе сравнения. Аритмии сердца, блокады, нарушения реполяризации подтверждались при ХМ-ЭКГ. 30% 20% 10% 0% 12% 15,5% 25,5% 15,2% 14,9% 8,3% 9,1% 7,1% 7,1% 27,5%25,4% 18,7% 7,1% 7,1% умеренные нарушения СД выраженные нарушения СД инверсия зубца Т депрессия ST синусовая тахикардия изменения метаболизма в миокарде синусовая брадикардия неполная блокада пр.ножки пучка Гиса желудочковые экстрасистолии Рисунок. 1. Изменения ЭКГ у детей в зависимости от степени выраженности изменений сердечной деятельности Представленный рисунок подтверждает высокую частоту встречаемости нарушений ритма при умеренных нарушениях СД и большую значимость метаболических изменений в миокарде при выраженных(рис.1). Полученные данные соответствуют наличию клинических признаков миокардиальной дисфункции (приглушенность 10

13 тонов сердца, мягкий систолический шум и др.). Это подтверждается высокими корреляционными связями между приглушенностью тонов сердца и мягким систолическим шумом, а также депрессией зубца Т и инверсией интервала ST(k=0,56; k 1 =0,71).У этих пациентов сочетание клинических данных и указанных изменений на ЭКГ расценивалось как дистрофия миокарда I степени. Нами сопоставлена ее частота встречаемости с уровнями активности МВ-КФК в сыворотке крови. В данном случае установлена обратная корреляционная зависимость (k=-0,67), свидетельствующая о том, что миокардиальная дисфункция сопровождается повышением уровней активности МВ-КФК. При нарушениях ритма сердца активность МВ-КФК существенно не отличалась от нормы (p <0,05). Анализируя состояние составляющих сердечной деятельности целесообразно подчеркнуть, что для их объективной оценки чаще всего необходимо динамическое наблюдение за детьми с аритмиями. В тоже время, сложным является исключение вегетативных нарушений у детей, страдающих эпилепсией. С этой целью может использоваться оценка спектральных параметров ВРС. Нами впервые разработаны нормативы спектральных параметров у детей в возрасте от 7 до 11 лет. Оказалась, что в состоянии покоя общая мощность спектра ТР высокая ТР 4443 мс² ( ), хорошо выражены волны высокой, низкой и очень низкой частот (LF,HF,VLF), при этом составляющая спектра в диапазонах низких LF 1052 мс² ( ) и высоких HF 1962 мс² ( ) частот доминируют над величиной мощности спектра в очень низком диапазоне VLF 1069 мс² ( ). При проведении ортостатической пробы произошло снижение общей мощности спектра (ТР) за счет понижения абсолютных и нормализованных цифр мощности высокочастотных колебаний (HF). Относительный рост (LF) у детей младшего школьного возраста в ортостатической пробе указывает на адекватную регуляцию сердечной деятельности с активным включением вазомоторного центра в процессе регулирования сосудистого тонуса. 11

14 Спектральные параметры ВРС в покое у детей с эпилепсией характеризуются относительно невысоким показателем общей мощности спектра (ТР) сердечного ритма в сравнении с контрольной группой. Равномерно представлены все уровни вегетативной регуляции (VLF, LF, HF) с небольшим изменением симпатического звена вегетативной нервной системы. Изменение положения тела больного из горизонтального в вертикальное сопровождается снижением общей мощности спектра ВРС (ТР) и уровня высокочастотных колебаний (HF), что свидетельствует о значении вагусного влияния на сердечный ритм. Следовательно, спектральные параметры ВРС у детей с эпилепсией характеризуются снижением общей мощности общей мощности спектра (ТР) и повышенной активности симпатического звена нервной системы (LF) в регуляции сердечного ритма. Немало важной является оценка ВРС в зависимости от длительности заболевания. Нами установлено, чем больше стаж заболевания, тем ниже показатели общей мощности спектра ТР (коэффициент Кендалла = -0,521, р<0,03). Симпатическое влияние LF преобладает у пациентов с более длительным течением заболевания (коэффициент Кендалла =0,596, р<0,01). Анализируя параметры ВРС в зависимости от степени выраженности нарушений сердечной деятельности, выявлено, что у детей с эпилепсией без нарушений сердечной деятельности результаты исследования характеризуются напряженностью регуляторных механизмов сердца в покое и при вертикализации (ортостатическая проба), однако существенных отличий от таковых в группе условно-здоровых детей не выявлено. В подгруппе с умеренными нарушениями сердечной деятельности ТР 2462 мс² ( ) оказалась невысокой. Функционирование регуляторных систем осуществляется за счет преобладания LF 1067 мс² ( ) в сравнении с VLF мс² 695 ( ) и HF мс² 700( ) параметров (Рис.2). 12

15 А - положение лежа В - ортостатическая проба Рис. 2. Основные спектральные параметры ВРС детей с умеренными нарушениями СД Неустойчивость в системе нейрогуморальной регуляции подтверждается при проведении ортостатической пробы ТР VLF LF HF TP VLF LF HF МС² А - положение лежа В - ортостатическая проба Рис. 3 Основные спектральные параметры ВРС у детей с выраженными нарушениями СД По результатам ВРС у детей с выраженными нарушениями сердечной деятельности отмечаются существенное снижением общей мощности спектра (ТР) с незначительным преобладание LF компонента (р 0,001) (Рис.3). Выявленные изменения миокарда, вегетативного баланса с развитием гиперадаптивной реакцией с повышением симпатической регуляции после тяжелых и частых приступов, является ключевым в развитии у детей с эпилепсией в межприступном периоде клинически значимых нарушений сердечной деятельности. Таким образом, установлено, что активность МВ-КФК и уровни спектральных параметров ВРС при нарушениях сердеч- 13

16 ной деятельности детей, в межприступном периоде эпилепсии, изменяются в зависимости от степени их выраженности. При выраженных нарушениях характерно повышение активности МВ-КФК до 0,54 (0,45-0,60) мккат/л, снижение общей мощности спектра ТР мс² 1421 ( ) с преобладанием симпатического влияния LF мс² 528 ( ) в модуляции сердечного ритма. При умеренных нарушениях определяется снижение общей мощности спектра ТР мс² 2462 ( ) с преобладанием низких частот LF мс² 1067 ( ) над очень низкими VLF мс² 695( ) и высокочастотными компонентами (HF) мс² 700[ ], а также повышением МВ-КФК 0,42 (0,39-0,51) мккат/л. На третьем этапе проведен анализ и сопоставление клинико-анамнестических, ЭКГ признаков, уровней активности МВ-КФК в сыворотке крови, основных параметров ВРС и определялась форма нарушения сердечной деятельности. Для установления взаимосвязи между показателями ВРС и активностью МВ-КФК мы использовали метод регрессионного анализа. В качестве независимых переменных взяты параметры ВРС (ТР,VLF,LF,HF), в качестве зависимой активность МВ-КФК. Согласно полученным результатам наибольшее повышение МВ-КФК связано с низким ТР и высокой LF (р<0,01). Показатели β-коэффициента 0,474 и 0,620 (р=0,0062) означают, что при усилении влияния симпатического отдела автономной нервной системы (LF) повышается активность МВ- КФК и снижается общая мощность спектра (ТР). На фоне ортостатической пробы эта тенденция сохраняется и подтверждается обратной зависимостью между активностью МВ-КФК и параметрами ВРС (LF/HF, HF результаты β коэффициентов -0,2911, -0,1870), р=0,0083). Таким образом, нами установлено, что наиболее информативными показателями ВРС являются ТР,LF,HF и уровней активности МВ-КФК в сыворотке крови. Эти данные можно использовать как дополнительные критерии степени выраженности нарушения функции сердечно сосудистой системы. 14

17 Нами установлена частота встречаемости изученных показателей при различных нарушениях сердечной деятельности у детей, страдающих эпилепсией, Среди комплекса факторов: анамнестических клинических, биохимических и инструментальных выделены ведущие: сочетание перинатальных показателей, длительность эпилепсии, частота приступов, приглушенность тонов сердца, систолический шум, изменения на ЭКГ, повышение уровней активности МВ-КФК и изменение основных параметров ВРС. Наиболее существенные изменения отмечались при выраженных нарушениях сердечной деятельности. Их колебание составляли от 64,3 до 92,8%, по сравнению с таковыми в группе умеренными нарушениями от 15,3 до 57,6% Для решения оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности проведен глубокий сравнительный анализ частоты встречаемости и клинической значимости основных изученных показателей. При этом анализировались перинатальные факторы, анамнестические и клинические данные, особенности течения эпилепсии, современные лабораторные и инструментальные показатели. На основе этого разработан 3-х этапный алгоритм (Схема 1). Схема 1. Алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией I этап. Предварительная оценка сердечной деятельности A. Анализ перинатальных факторов. Наличие хронической внутриутробной гипоксии, преэклампсии 1-2 степени, анемии беременных и сочетание этих факторов. Среди анамнестических критериев оценивают продолжительность эпилепсии: 1-2 года, 3-5лет, более 5 лет и частоту приступов: редкую (1-2 раза в полгода), частую (15-30 в месяц). B. Оценка в межприступном периоде эпилепсии клинических признаков нарушений сердечной деятельности. Исследование лабораторных данных активности процесса: СРБ, СОЭ, лейкоцитоз и др. Оценка инструментальных данных: ЭКГ - признаков нарушения ритма, реполяризации, ишемии; отсутствие при Эхо-КГ признаков органического поражения сердца и нарушений сократительной способности миокарда. На данном 15

18 этапе может быть решен вопрос о наличии или отсутствии нарушений сердечной деятельности. II этап. Диагностика форм нарушения сердечной деятельности A. Исследование активности МВ-КФК - увеличение данного параметра в сочетании с ЭКГ- признаками ишемии и нарушения реполяризации миокарда может свидетельствовать о миокардиальной дисфункции, миокардиодистрофии. Подтверждением этому служит сопоставление основных спектральных параметров ВРС (TP, VLF, LF, HF) с уровнем активности миокардиального фермента. При увеличении активности МВ-КФК и выраженном снижении общей мощности спектра (ТР) за счет низких частот (LF) в состоянии покоя к ортопробе с ЭКГ- признаками поражения миокарда устанавливают диагноз миокардиодистрофии. B. Наличие клинических признаков нарушения ритма и проводимости сердца, подтвержденных при ХМ-ЭКГ исследовании, при умеренном снижении величин основных параметров ВРС в покое и ортопробе (TP, LF) (р<0,05) и неизмененных уровнях активности МВ-КФК в сочетании с ЭКГ- признаками может свидетельствовать об аритмической форме нарушения сердечной деятельности. III этап. Диагностика степени выраженности нарушений сердечной деятельности A. С высокой достоверностью (85%) исключить наличие нарушений функции сердечно-сосудистой системы позволяют отсутствие перинатальных факторов, продолжительность эпилепсии не более 1-2 лет с редкими приступами без клинических признаков миокардиальных нарушений и при минимальной активности процесса и уровня МВ-КФК в пределах нормы и без существенных (достоверных) изменений основных параметров ВРС в покое. У детей, имеющих различные перинатальные факторы и их сочетания, длительность эпилепсии более 5 лет с дебютом в 3-х летнем возрасте и нечастыми приступами, могут быть клинические признаки нарушения ритма сердца различного характера. Если клинические данные подтверждаются на ЭКГ, ХМ-ЭКГ, а лабораторно появляются умеренные по- 16

19 вышения активности МВ-КФК необходимо проводить оценку ВРС. При умеренно выраженных изменениях основных параметров (р<0,05) и достоверном отклонении их в ортопробе (р<0,001) можно сделать заключение об умеренно выраженном нарушении сердечной деятельности. B. При наличии в анамнезе сочетанных перинатальных факторов, длительности эпилепсии более 5 лет с частыми приступами, клиническими проявлениями миокардиальной дисфункции в виде тахикардии или брадикардии, приглушенности тонов сердца, подтвержденной на ЭКГ, ХМ-ЭКГ необходимо определение активности МВ - КФК и оценка основных параметров ВРС в покое и в ортопробе. Достоверное изменение уровня TP, LF, HF в покое и ортопробе в сочетании с вышеперечисленными клинико-анамнестическими данными позволяет судить о выраженной патологии сердечной деятельности, проявляющейся нарушениями ритма, проводимости сердца и миокардиодистрофией. Разработанный нами алгоритм успешно апробирован в клинической практике на 40 пациентах и дает возможность оптимизировать диагностику нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде до 85%. Выводы 1. Определено состояние основных параметров вариабельности ритма сердца в покое у условно здоровых детей младшего школьного возраста, характеризующееся колебаниями уровней показателей общей мощности спектра в покое (TP) 4443мс² ( ) в диапазонах очень низкочастотного компонента (VLF) 1069 мс² ( ) низких частот (LF) 1052 мс² ( ), высоких частот (HF) 1962мс² ( ), а также в ортостатической пробе: (TP) 3160 мс² ( ), (VLF) 1326 мс² ( ), (LF)1412 мс² ( ), (HF)782 мс² ( ). Данные параметры спектрального анализа можно использовать в качестве нормативов. 2. Выявлены признаки, существенно влияющие на частоту развития нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией, к ним относятся: перинатальные факторы - хроническая внутри- 17

20 утробная гипоксия плода (к=0,51; р=0,008); преэклампсия I-II степени (к=0,72; р=0,009), анемия беременных (к=0,61; р=0,003); ведущие анамнестические данные - длительность течения эпилепсии более 5 лет (к=0,75; р=0,007), частые эпиприступы (к=0,65; р=0,003). 3. Активность МВ-КФК и уровни спектральных параметров вариабельности ритма сердца у детей, страдающих эпилепсией в межприступном периоде, зависят от степени выраженности нарушения сердечной деятельности. Для выраженных нарушений характерно повышение активности МВ-КФК выше 0,54 мккат/л, снижение общей мощности спектра в покое TP ниже 1421( )мс² с преобладанием симпатического влияния LF 528 ( ) мс² в модуляции сердечного ритма. В ортостатической пробе отмечается снижение TP ниже 1160 ( ) мс², выраженное снижение HF ниже 114(56-345) мс² (р<0,01) и в меньшей степени низкочастотного спектра LF 640( ) мс² (р<0,05). При умеренных нарушениях сердечной деятельности активность МВ-КФК повышается до 0,42 мккат/л [0,39-0,51]; (р<0,05) в сочетании со снижением общей мощности спектра преимущественно в ортопробе ТР мс² 1835( ), р<0,01 с преобладанием низкими LF 914 мс² ( ) над снижения высоким HF 290 мс² ( ) и очень низким VLF 630 мс² ( ). При этом общая мощность спектра в покое может снижаться до 1160 мс², другие параметры снижены умеренно (р<0,05). 4. Установлены дополнительные критерии ранней диагностики миокардиальной дисфункции у детей с эпилепсией в виде повышения активности МВ-КФК сыворотки крови выше 0,54 мккат/л в сочетании с изменением основных параметров вариабельности ритма сердца: выраженном снижении уровня общей мощностью спектра ТР ниже 1421 мс² ( ) и высоких частот НF 427 мс² ( ). Сопоставление их с клиническими признаками, ЭКГ, ХМ-ЭКГ данными позволяет оптимизировать диагностику нарушений сердечно-сосудистой системы. 18

21 5. Разработан трехэтапный алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией, включающий комплексную оценку анамнестических данных: сочетание перинатальных факторов, длительности течения и частоту приступов эпилепсии; клинические особенности патологии сердечно-сосудистой системы, определение уровня активности МВ-КФК, СРБ, инструментальных показателей, в том числе анализ основных спектральных параметров ВРС (TP,LF,HF) в покое и ортостатической пробе, позволяющий диагностировать форму заболевания и степень выраженности нарушений ритма сердца и миокардиальной дисфункции. Практические рекомендации 1. Разработанные нормативы спектральных показателей вариабельности ритма сердца для детей младшего школьного возраста, выраженные общей мощностью спектра ТР 4443мс² ( ); мощности в диапазоне очень низких частот VLF 1069мс² ( ); низких частот LF 1052мс² ( ), высокочастотной составляющей спектра HF 1962мс² ( ) и этих спектральных факторов в ортостатической пробе TP-3160 мс² ( ), VLF 1326 мс² ( ), LF 1412мс² ( ); HF 782 мс² ( ) рекомендуется применять в клинической практике для сравнительной оценки сердечной деятельности. 2. Определение активности МВ-КФК сыворотки крови в сочетании с исследованием основных параметром вариабельности ритма сердца (TP, LF, HF) в покое и в ортопробе необходимо использовать для оценки степени выраженности нарушений сердечной деятельности от умеренной до выраженной и выявления миокардиальной дисфункции у детей с эпилепсией. 3. Установленные особенности вегетативной обеспеченности сердечной деятельности у детей, страдающих эпилепсией в межприступном периоде в покое и ортопробе в вид снижения общей мощности спектра (ТР) преимущественно за счет низких частот (LF) и высоких частот (HF) рекомендуется учитывать при оценке энергообеспеченности, состояния симпатического и 19

22 гуморально-метаболического влияния в модуляции сердечного ритма. 4. Разработан и предложен для практического здравоохранения трехэтапный алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде, включающий характеристику форм: аритмии, миокардиальная дисфункция и оценку степени их выраженности. Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ 1.Сосиновская, Е.В. Актуальность применения метода изучения вариабельности сердечного ритма у детей/ Е.В. Сосиновская, Н.С. Черкасов, Ж.М. Цоцонава //Астраханский медицинский журнал , Т.8.-С Сосиновская, Е.В. Спектральные параметры вариабельности сердечного ритма в оценке сердечной деятельности детей, страдающих эпилепсией / Е.В. Сосиновская, Н.С. Черкасов, Ж.М. Цоцонава// Астраханский медицинский журнал ,Т.9.- С Сосиновская, Е.В. Оценка сердечной деятельности у детей, страдающих эпилепсией/ Е.В. Сосиновская, Т.Н. Доронина, Ж.М.Цоцонава // Современные проблемы науки и образования ; URL:http//www/science-education.ru/ (дата обращения ). 4.Доронина, Т.Н. Состояние спектральных параметров ритма сердца у детей младшего школьного возраста / Т.Н. Доронина, О.В. Степанова, Н.С. Черкасов, Е.В. Сосиновская// Вестник ВолГМУ (55).-С Список остальных работ по теме диссертации 5.Сосиновская, Е.В. Случай из практики синкопальных состояний при синдроме вегетативной дистонии у детей / Е.В. Сосиновская, Н.С. Черкасов// Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых: Материалы межрег..науч.практ.конф. (20-21 мая)-астрахань, С

23 6.Сосиновская, Е.В. Состояние факторов, способствующих развитию синдрома вегетативной дистонии, частоты встречаемости нарушения сердечного ритма / Е.В. Сосиновская, Н.С. Черкасов //Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых: Материалы межрегион. науч.-конф. (20-21 мая 2010г.) -Астрахань, С Сосиновская, Е.В. Патогенетические аспекты изменения сердечной деятельности при эпилепсии у детей (Краткий обзор) / Е.В. Сосиновская, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых: Материалы межрегион.науч.- практ.конф. (24-25 марта 2011г.)-Астрахань,2011.-С Сосиновская, Е.В. Клинико-инструментальные особенности сердечной деятельности детей, страдающих эпилепсией / Е.В. Сосиновская, Н.И. Рожкова, Т.В. Датуашвили // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых: Материалы межрегион.науч.-практ.конф. (24-25 марта 2011г.)-Астрахань,2011.-С Сосиновская, Е.В. Выявление ранних признаков поражения миокарда с эпилепсией / Е.В. Сосиновская, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием (24-27 февраля 2012 г.)- Москва,2012.-С Сосиновская, Е.В. Возможности ранней диагностики миокардиодистрофии у детей с эпилепсией / Е.В. Сосиновская, Ж.М. Цоцонава // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием (17-21 июня 2012г.) -Нижний Новгород, С Сосиновская, Е.В.Спектральные параметры вариабельности сердечного ритма детей, страдающих эпилепсией на фоне различных противоэпилептических препаратов / Е.В. Сосиновская, Н.С. Черкасов, Ж.М. Цоцонава // Лекарство и здоровье человека, посвященный 95-летию АГМА: Материалы XII межрегион.науч.-практ.конф. (22 ноября 2013 г.)-астрахань, С Цоцонава, Ж.М. Особенности кардиальных нарушений у детей с различными формами эпилепсии/ Ж.М. Цоцонава, Е.В. Сосиновская // Эпилепсия в системе нейронаук: Сборник мате- 21

24 риалов конференции (17-18 декабря 2015г.)-Санкт- Петербург,2015.-С Цоцонава, Ж.М. Особенности вегетативного влияния на сердечную деятельность у детей с различными формами эпилепсии / Ж.М. Цоцонава, Е.В. Сосиновская, Т.М. Датуашвили // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XIX Конгресса педиатров России (11-13 февраля 2016г.) - Москва, С Сосиновская, Е.В. Состояние сердечной деятельности у детей с эпилепсией / Е.В. Сосиновская, Т.Н. Доронина, Ж.М. Цоцонава // Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения- 2016: Материалы межрегиональной науч.-практ.конф. (8-9 апреля 2016 г.)-астрахань,2016.-с СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АCТ аспартатаминотрансфераза ВРС вариабельность ритма сердца ВУИ внутриутробная инфекция ЗВУР задержка внутриутробного развития МВ-КФК миокардиальная фракция креатинфосфокиназы ОАК - общий анализ крови СД сердечная деятельность МРТ магнитно-резонансная томография СРБ С-реактивный белок НСД- нарушение сердечной деятельности ФПН фетоплацентарная недостаточность ХВГП хроническая внутриутробная гипоксия ХМ-ЭКГ холтеровское мониторирование ЭКГ ЦНС центральная нервная система ЭКГ электрокардиография Эхо-КГ эхокардиография ЭЭГ электроэгцефалография TP общая мощность спектра VLF мощность в диапазоне очень низких частот LF мощность в диапазоне низких частот HF мощность высокочастотной составляющей спектра 22

25 СОСИНОВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ «Педиатрия» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать Тираж 100 экз. Издательство ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ,г.Астрахань, ул.бакинская,212