Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта при операциях по поводу колоректального рака
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта при операциях по поводу колоректального рака
ДУЙКО Василий Викторович
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Х.М. Галимзянов)
- доктор медицинских наук, проф. В.В. Кутуков
- доктор медицинских наук, проф. Ю.В. Пржедецкий
- доктор медицинских наук, проф. М.А. Топчиев
Ведущая организация: Саратовский государственный
Защита диссертации состоится " " 2010 г. в ^^часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий" (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий".
Автореферат разослан " ¿^¿у/Сг'--¿У 2010 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций член-корреспондент РАМН, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования
Впервые острая язва в послеоперационном периоде была описана Billroth более 140 лет назад. Однако и в настоящее время эта проблема далека от разрешения, в особенности при развитии угрожающих жизни осложнений. Так, желудочно-кишечные кровотечения встречаются в послеоперационном периоде с той же частотой, что и тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда, являясь одной из самых сложных проблем в клинической практике (Ха-намирова J1.3., 2002; Котаев А.Ю., 2007). Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут возникать при самых различных хирургических вмешательствах. Они развиваются у 60% больных после тяжелых операций на легком, при этом в 0,65% случаев возникает профузное кровотечение; у 2,8% пациентов после операций на сердце и крупных сосудах, у 2,5% после нейрохирургических операций, у 22% после трансплантации почки (Гунят Р.Я., 2003; Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Котаев А.Ю., 2007; Евсеев М.А., 2008). Летальность при осложненном течении острых гастродуоденальных язв достигает 80% (Курыгин A.A. с соавт., 2001; Верхулецкий И.Е., 2008; Гельфанд Б.Р. с соавт, 2009; Николь-скийВ.И., Сергацкий К.И., 2009; Калинин A.B., Логинов А.Ф., 2010).
Особый интерес представляют больные, оперированные на органах брюшной полости, так как у этой категории пациентов данные осложнения возникают в 2/3 случаев (Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Евсеев М.А., 2008). У некоторых больных эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта имеют склонность к саморубцеванию, протекают бессимптомно и выявляются лишь на аутопсии. По данным патологоанатомов, острые изъязвления слизистой верхних отделов пищеварительного тракта выявляются у 20-50% умерших после различных абдоминальных операций. Даже при отсутствии осложнений острые эрозии и язвы утяжеляют состояние больных, повышают риск развития других осложнений, продлевают время нахождения больного в стационаре.
Актуальность этой темы составляют опасные для жизни осложнения -кровотечение, перфорация и их сочетание. Так, кровотечение развивается у 30% больных. По другим данным (Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Николь-скийВ.И., Сергацкий К.И., 2009 Калинин А.В., Логинов А.Ф., 2010), 75% острых язв осложняется развитием кровотечений той или иной степени тяжести. Летальность в этой группе больных колеблется от 30 до 90% (Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Гельфанд Б.Г. с соавт., 2009; Sharma V.K. et al., 2001). При этом только у 36-37% больных возникают яркие клинические проявления в виде рвоты кровью и/или мелены. Стертость клиники, связанная с общим тяжелым или среднетяжелым состоянием больных, интенсивной медикаментозной терапией в послеоперационном периоде, атипичность течения приводят к поздней диагностике этого грозного осложнения, повышению летальности в хирурги-
uppitmy ртяпнлнапоу, Н^^'Отр** К2 ВЫСОКИЙ ypOESHb РАЗВИТИЯ ССВр£М£П!!СЙ MS-
дицины, многие аспекты данной проблемы изучены недостаточно. Так, отсутствует единый унифицированный подход к профилактике осложнения, а многообразие предложенных способов не позволяет добиться желаемого результата.
Учитывая актуальность вопроса профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта при операциях по поводу коло-ректального рака, мы решили изучить эффективность антигеликобактерной терапии в предоперационном периоде у больных колоректальным раком как средства профилактики острых эрозий и язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что определило цель и задачи исследования.
Улучшить ближайшие результаты хирургического лечения колоректаль-ного рака путем разработки способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Изучить исходное состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с колоректальным раком.
2. Выявить в предоперационном периоде пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, используя иммунохроматографическое выявление антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови, цитологическое исследование, гистологическое изучение слизистой оболочки желудка.
3. Изучить взаимосвязь присутствия Helicobacter pylori и макроскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.
4. Изучить изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде у пациентов после операций на толстой кишке.
5. Оценить частоту и сроки возникновения острых эрозий и язв у пациентов, оперированных на толстой кишке, не получавших профилактического лечения.
6. Оценить эффективность проведения антигеликобактерной терапии в предоперационном периоде как средства профилактики острых язв у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки.
Научная новизна работы
Впервые разработан новый способ профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, включающий систему диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить ближайшие результаты хирургического лечения колоректального рака путем снижения частоты острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Практическое значение работы состоит в том, что система диагностических и лечебных мероприятии, включающая выявление пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, и проведение им противоязвенного лечения в предоперационном периоде с профилактической целью, позволяет в 3 раза снизить частоту разви-
тия острых эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта при хирургических вмешательствах по поводу колоректального рака.
Использование предложенной системы профилактических мероприятий позволяет снизить послеоперационный койко-день при хирургических вмешательствах по поводу колоректального рака на 3,65.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены и применяются в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Астрахань.
Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами-курсантами кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии А.Г5У1А
Основное положение, выносимое на защиту
Выявление лиц, инфицированных Helicobacter pylori, и проведение им анти-геликобактерной терапии с профилактической целью позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечения колоректального рака путем снижения частоты острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в 3 раза.
Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2009 г на заседании межкафедральной конференции (кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образования, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета АГМА, топографической анатомии и оперативной хирургии) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава".
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 255 источников, из которых 133 на русском языке и 122 на иностранном. Работа содержит 13 таблиц, 7 рисунков. Диссертация иллюстрирована 4 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения
Под нашим наблюдением за период с 2006 по 2009гг находилось 277 пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу колоректально-го рака в Астраханском областном онкологическом диспансере. Возраст больных от 25 до 86 лет. Из них мужчин - 117 (42,2%), женщин - 160 (57,8%). Наибольшее число пациентов (59,6% -165 человек) находились в возрастной группе от 51 года до 70 лет.
Все исследуемые пациенты разделены на 2 группы - основная (проспективная) - 85 человек, и группа сравнения (ретроспективная) - 192 человека. Основную группу пациентов составили лица, оперированные в Астраханском областном онкологическом диспансере в период с 2008 по 2009гг. Возраст больных от 25 до 78 лет. Из них мужчин - 37 (43,5%), женщин - 48 (56,5%). Наибольшее число пациентов (64,7% - 55 человек) составили лица в возрасте от 50 до 70 лет. Группу сравнения составили 192 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу колоректального рака в Астраханском областном онкологическом диспансере в период с 2006 по 2007гг, анализ результатов лечения которых проведен ретроспективно. Возраст пациентов от 28 до 86 лет. Из них мужчин - 80 (41,7%), женщин - 112 (58,3%). При этом 57,3% оперированных лиц (110 человек) находились в возрасте от 51 года до 70 лет. Подробно распределение по полу и возрасту пациентов исследуемых групп
представлено в таблице 1.
Распределение пациентов основной группы по полу к возрасту
пациентов Пол 25-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше Итого
муж. 1 4 12 15 5 37
к ^ 5 00 (1,2%) (4,7%) (14,1%) (17,7%) (5,8%) (43,5%)
я с жен. 4 4 15 13 12 48
я а о| (4,7%) (4,7%) (17,7%) (15,3%) (14,1%) (56,5%)
Всего 5 8 27 28 17 85
муж. 1 6 18 32 23 80
а ° т (0,5%) (3,1%) (9,4%) (16,8%) (11,9%) (41,7%)
жен. 5 11 18 42 36 112
>. я £" « 1—1 о Я Rrern 6 (3,1%) 17 (8,8%) 36 (18,8%) 74 (38,6%) 59 30,7%) 192 (100%)
Таким образом, в обеих группах абсолютное большинство исследуемых пациентов находились в возрастной группе от 51 до 70 лет: в основной группе-64,7%, в группе сравнения - 57,3%. При этом отмечалось некоторое преобладание лиц женского пола - 56,5% и 58,3% соответственно.
По локализации опухоли пациенты основной группы распределились следующим образом: ободочная кишка - 29 человек (34,1%), прямая кишка -25 (29,4%), сигмовидная кишка - 20 (23,6%) и ректосигмоидный отдел - 11 человек (12,9%). В группе сравнения отмечено следующее распределение пациентов по локализации опухолевого процесса: ободочная кишка - 72 человека (37,5%), прямая кишка- 58 (30,2%), сигмовидная кишка - 38 (19,8%) и ректосигмоидный отдел - 24 человека (12,5%).
При стадировании рака толстой кишки использована отечественная классификация и международная классификация по системе TNM (под редакцией Блинова H.H., шестое издание, 2003 год). Распределение пациентов исследуемых групп по стадиям опухолевого процесса представлено в таблице 2.
Распределение колорсктальиого рака по стадиям у пациентов основной группы и
Стадия заболевания (отечественная классификация) Международная система Основная группа Группа сравнения
TNM Абс. число % Абс. число %
I стадия TiNoMo, TjNoMo 5 5,9% 8 4,2%
II стадия T3N0M0, T4N0M0 43 50,6% 95 49,5%
III стадия T3N1M0, T4N1M0, T2N2M0, T3N2M0, 18 21,1% 49 25,5%
IV стадия T4N1M1, T3N2M1, T4N2M1 19 22,4% 40 20,8%
Всего 85 100% 192 100%
Как видно из таблицы 2, по распространенности опухолевого процесса в
обеих группах отмечено преобладание пациентов со II и III стадиями заболевания - 71,7% в основной группе и 75% в группе сравнения. По гистологической структуре опухоли доминировала умеренноднфференцированная аденокарци-нома - 52,9% и 56,3% соответственно.
Из 85 операций, выполненных пациентам основной группы по поводу колоректального рака, радикальными были 58 вмешательств (68,3%), паллиативными - 6 (7%), симптоматическими - 17 (20%), реконструктивными - 4 (4,7%). В группе сравнения данное соотношение составило 70,8%, 4,7%, 21,4% и 3,1% соответственно. Подробно структура хирургических вмешательств, выполненных пациентам исследуемых групп, представлена в таблице 3.
Операции, выполненные пациентам исследуемых групп
Название операции Основная группа Группа сравнения
Гемиколэктомия 19 (22,4%) 52(27,1%)
Резекция сигмовидной кишки 14 (16,5%) 25 (13%)
Передняя резекция прямой кишки 13 (15,3%) 27(14,1%)
Колостомия 11 (12,9%) 31(16,2%)
Брюшно-промежносшая экстирпация прямой кишки 6 (7%) 21 (10,9%)
Илеотрансверзостомия 6 (7,1%) 11 (5,7%)
Операция Гартмана 5 (5,9%) 9 (4,7%)
Восстановление непрерывности ободочной кишки 4 (4,7%) 6(3,1%)
Брюшно-анальная резекция прямой кишки 3 (3,5%) 4(2,1%)
Резекция поперечной ободочной кишки 3 (3,5%) 4 (2,1%)
Колэктомия 1 (1,2%) 2(1%)
Всего 85 (100%) 192 (100%)
Представленные данные позволяют сделать вывод о сопоставимости групп по возрастно-половому составу, локализации и распространенности ракового процесса, объему перенесенных хирургических вмешательств.
В предоперационном периоде всем пациентам проводились общеклинические лабораторные исследования - общий анализ крови, мочи, определение общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови. Также выполнялись инструментальные исследования - рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, исследование толстого кишечника - ректороманоскопия (87,2% от общего числа пациентов в обеих группах), колоноскопия (12,8%), ирригоскопия (57,2%). Всем исследуемым пациентам в предоперационном периоде проводилось эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. 85 пациентам основной группы эзофагогастродуоденоскопия выполнялась на 2-3 сутки пребывания в стационаре. Задачами проводимого обследования являлись оценка исходного состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта до воздействия операционного стресса, выявление лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также взятие материала для гистологического и цитологического исследования с целью выявления Helicobacter pylori. Пациенты, страдающие язвенной болезнью, а также больные, у которых при обследовании в предоперационном периоде были выявлены язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, в исследование включены не были ни в одну из групп. 40 пациентов обеих групп (14,4%) также прошли рентгеноскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Из 277 исследованных пациентов с опухолевым поражением толстой кишки макроскопически никаких патологических изменений не было выявлено у 193 человек (69,7%). 84 человека (30,3%) подобные изменения имели. При этом в обеих группах отмечен примерно одинаковый характер патологических изменений (табл.4).
Морфологические изменения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки у пациентов исследуемых групп
Результат обследования Основная группа Группа сравнения
Отсутствие макроскопических изменений 56 (65,9%) 137 (71,3%)
Рефлюкс-эзофагит 1-И степени 8 (9,4%) 22(11,5%)
Атрофия слизистой желудка 5(5,9%) 9 (4,7%)
Дуоденогастральный рефлюкс 4 (4,7%) 6(3,1%)
Эрозии антрального отдела желудка 4 (4,7%) 0
Рефлюкс-эзофагит + дуоденогастральный рефлюкс + атро-фические изменения слизистой желудка 2 (2,4%) 3 (1,6%)
Эрозии антрального отдела желудка + эрозии 12-перстной кишки 2 (2,4%) 0
Эрозии пищевода + эрозии желудка 1 (1,2%) 0
Эрозии антрального отдела желудка + атрофические изменения слизистой желудка 1 (1,2%) 0
Рефлюкс-эзофагит + пегехиальные кровоизлияния антрального отдела желудка 1 (1,2%) 3(1,6%)
Атрофические изменения слизистой желудка + петехиаль-ные кровоизлияния кардиального отдела слизистой желудка 1 (1,2%)
Рефлюкс-эзофагит + дуоденогастральный рефлюкс 0 2(1%)
Полип желудка 0 2(1%)
Всего 85(100%) 192 (100%)
Результаты обследования пациентов основной группы позволяют утверждать, что до 9,4% больных с опухолевым поражением толстой кишки исходно имели эрозивные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что обусловливает необходимость рекомендовать обязательное эндоскопическое исследование пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде у пациентов, страдающих колоректальным раком. Наиболее распространенной патологией, выявляемой до операции, является рефлюкс-эзофагит 1-Й степени - 30 человек (10,8%).
Всем 85 пациентам основной группы в предоперационном периоде проводилось обследование на предмет инфицированности Helicobacter pylori. Выбирая методы диагностики инфекционного агента, мы опирались на следующие критерии:
• сроки диагностики, которые в нашем случае ограничены предопе-
рационным периодом и необходимостью проведения специфического профилактического лечения в полном объеме до операции;
• материальное оснащение и укомплектованность квалифицированными кадрами, что должно свести к минимуму вероятность ошибки при относительно низкой стоимости исследования.
Таким образом, для обследования 85 пациентов основной группы на предмет инфицированное™ Helicobacter pylori в предоперационном периоде нами было использовано три метода:
■S иммунохроматографическое выявление антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови с использованием тест-полосок «ИммуноХром-антиНр-Экспресс»;
■S цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки желудка;
S гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сыворотка крови пациентов основной группы исследовалась на предмет наличия антител к Helicobacter pylori с помощью тест-полосок «ИммуноХром-антиНр-Экспресс» (Предприятие-изготовитель: ООО «Прогрессивные БиоМедицинские Технологии», г. Москва, Россия). Мазки для цитологического исследования окрашивались по методу Романовского-Гимзе. Гистологический метод является одним из наиболее доступных и точных в диагностике гелико-бактерной инфекции, по мнению большинства авторов, многие из которых считают его «золотым стандартом» диагностики Helicobacter pylori. В нашем исследовании окраска гистологических препаратов производилась по Гимзе, чувствительность которой достигает 79%. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori оценивалась методом световой микроскопии по критериям Л.И. Аруин с соавторами (1993).
На основании обследования диагноз инфицированности Helicobacter pylori был установлен лицам с положительными результатами как минимум двух из трех вышеуказанных методов. К инфицированным лицам основной группы
отнесены 53 пациента (62,4%) с положительными результатами всех трех методов исследования, а также 1 пациент (1,2%) с положительным результатом цитологического и гистологического исследования и 3 пациента (3,5%) с положительными результатами иммунохроматографического и гистологического исследования (табл.5).
Результаты обследования пациентов основной группы на предмет инфнцнрованиости Helicobacter pylori
Методы диагностики Результат Количество пациентов
Цитологическое исследование Гистологическое исследование Экспресс-тест
Общее число лиц, инфицированных Helicobacter pylori, в основной группе составило 57 человек (67,1%), которые составили подгруппу 2. Неинфици-рованными признаны 28 человек (32,9%), составившие подгруппу 1.
Оценивая изменения слизистой оболочки желудка у лиц, инфицированных Helicobacter pylori (подгруппа 2-57 чел), следует отметить следующее. У 3 пациентов (5,3%) наблюдались атрофические изменения слизистой оболочки желудка, у 4 (7%) - признаки рефлюкс-эзофагита, у 2 (3,5%) - дуоденогаст-ральный рефлюкс. Все 8 пациентов основной группы, у которых в предоперационном периоде выявлены эрозивные поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, были инфицированы Helicobacter pylori (14%). При этом у 4 (7%) пациентов эрозии локализовались в антральном отделе желудка, сочетанное поражение антрального отдела и двенадцатиперстной кишки отме-
чено в 2 наблюдениях (3,5%), в 1 случае (1,7%) эрозии желудка сочетались с эрозиями пищевода. Также у 1 пациента (1,7%) эрозивные изменения желудка сочетались с атрофией его слизистой.
Все 8 случаев эрозивных поражений пищеварительного тракта в наших наблюдениях были ассоциированы с Helicobacter pylori. 49 пациентов из числа инфицированных (86%) не имели специфичной макроскопической картины, свидетельствующей о присутствии инфекции, а 40 инфицированных (70,2%) макроскопически вообще не имели патологических изменений слизистой оболочки. Несмотря на отсутствие патологических изменений, они, на наш взгляд, составляют группу повышенного риска формирования острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.
Проведенное в предоперационном периоде обследование ставило своей целью не только оценку исходного состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и позволяло определить тактику предоперационной подготовки и выбрать пациентов, которым, на наш взгляд, необходимо профилактическое лечение. В основной группе, по результатам обследования, без признаков инфицированности Helicobacter pylori выявлено 28 человек - 32,9% из числа обследованных. Данные пациенты исходно не имели эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. С учетом этих двух критериев - отсутствие инфицированности и эрозий или язв - никаких мер специфической профилактики острых гастродуоденальных язв в этой группе в предоперационном периоде не проводилось. Предоперационная подготовка этих пациентов совпадала с таковой у всех 192 пациентов группы сравнения и определялась состоянием больных и результатами лабораторных исследований. Проводимые мероприятия не отличались от общепринятых в хирургической практике, были направлены на коррекцию метаболических расстройств, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями.
Таким образом, все 28 пациентов основной группы (подгруппа 1), неин-фицированных Helicobacter pylori, равно как и все 192 пациента группы сравнения в предоперационном периоде не получали никаких лекарственных
средств, подавляющих желудочную секрецию, либо обладающих гастропро-текторным действием.
Лица, инфицированные Helicobacter pylori, на наш взгляд, являются более подверженными формированию острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде по сравнению с неинфицированными пациентами. Из 57 человек с установленной инфицированностью Helicobacter pylori (подгруппа 2) 8 имели эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, в то время как 40 человек исходно вообще не имели патологических изменений со стороны слизистой оболочки пищеварительного тракта. Несмотря на это, мы рассматриваем всех инфицированных пациентов как группу повышенного риска для формирования острых язв и эрозий в послеоперационном периоде. В связи с чем инфи-цированность Helicobacter pylori, вне зависимости от макроскопических изменений слизистой, а также степени микробной обсемененности по данным гистологического исследования, является показанием для проведения специфической противоязвенной терапии как средства профилактики острых язв.
Предоперационная подготовка этих пациентов включала все мероприятия, проводимые пациентам группы сравнения и пациентам из числа основной группы, не инфицированным Helicobacter pylori. Существенным ее отличием являлось включение мер профилактики острых гастродуоденальных поражений в послеоперационном периоде в виде проведения специфической антиге-ликобактерной терапии. Проводимое лечение было направлено на уменьшение микробной популяции, снижение, таким образом, агрессивного воздействия Helicobacter pylori как фактора ульцерогенеза в условиях операционной травмы, что в конечном итоге должно привести к снижению частоты острых гастродуоденальных язв в послеоперационном периоде.
Пациенты, инфицированные Helicobacter pylori (57 человек), получали профилактическое лечение в течение 7 суток до операции по следующей схеме:
• омепразол 0,02 х 2 раза в сутки per os с интервалом 12 часов за 30 мин до еды;
• амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки per os после приема пищи;
• кларитромицин 0,5 х 2 раза в сутки per os после приема пищи.
Курс профилактического лечения заканчивался в последний день перед
операцией. Побочного действия указанных препаратов в виде диспепсии, а также других тяжелых осложнений, описанных в литературе, мы не наблюдали ни у одного из 57 пациентов. Пациентам с эрозивными поражениями слизистой оболочки пищеварительного тракта после проведенного лечения, за сутки до операции, в последний день лечения повторно производилась гастроскопия с целью оценки результатов лечения. Во всех 8 случаях после семидневного курса лечения наблюдалось рубцевание эрозий. Другим пациентам основной группы повторно гастроскопия до операции не выполнялась. Алгоритм исследования представлен на рисунке 1.
Для макроскопической оценки изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта на фоне операционного стресса и оценки эффективности проведенного профилактического лечения всем пациентам основной группы в послеоперационном периоде выполнялась гастроскопия. Обследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось на первые, третьи и седьмые сутки после вмешательства. Пациентам группы сравнения эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялось в связи с подозрением на наличие эрозивно-язвенных поражений.
Метод статистической обработки. Статистическая обработка полученных данных (определение среднего арифметического М; стандартной ошибки средней арифметической ш; критерия Стьюдента t) проводилась по общепринятым методикам с помощью программного пакета « Excel 2002 for Windows ХР» (Microsoft, USA). Значимыми считали различия при р<0,05.
Рис. 1. Алгоритм ведения предоперационного периода.
В первые сутки после вмешательства у 9 пациентов основной группы (10,6%) отмечено появление множественных кровоизлияний в антральном отделе желудка, значительно увеличилось количество лиц с дуоденогастральным рефлюксом - 21 человек (24,7%), в то время как рефлюкс-эзофагит появился у 1 пациента. Только у 41 пациента (48,2%) не отмечено каких-либо патологических изменений. По мере нарастания послеоперационного пареза пищеварительного тракта продолжает увеличиваться число пациентов с дуоденогастральным рефлюксом до 28 (33,0%), рефлюкс-эзофагитом до 13 (15,3%), у 3 пациентов (3,5%) отмечается их сочетание. Количество пациентов с петехиаль-ными кровоизлияниями в слизистой желудка к 3 суткам значительно не изменяется - 3 (3,5%). Только у 30 человек (35,3%) макроскопически отсутствуют патологические изменения (табл.6).
Морфологические изменения слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки у пациентов основнойгруппы в послеоперационном периоде
1 сутки 3 сутки 7 сутки
Отсутствие изменений 41 (48,2%) 30(35,3%) 57 (67,0%)
Дуоденогастральный рефлюкс 21 (24,7%) 28 (33,0%) 12 (14,1%)
Рефлюкс-эзофагит 9 (10,6%) 13(15,3%) 10(11,7%)
Кровоизлияния в слизистой 3 (3,5%) 3 (3,5%) 1 (1,2%)
Дуоденогастральный рефлюкс + рефлюкс-эзофагит 5 (5,9%) 3 (3,5%) 2 (2,4%)
Рефлюкс-эзофагит + кровоизлияния 212,4%) 2(2,4%) 1 (1,2%)
Дуоденогастральный рефлюкс + кровоизлияния 4 (4,7%) 3 (3,5%) 0
Эрозивные поражения 0 3 (3,5%) 2 (2,4%)
Всего 85 (100%) 85 (100%) 85 (100%)
На 3 сутки послеоперационного периода у 3 пациентов (3,5%) также появляются острые эрозии. По мере адаптации организма к операционной травме и разрешения послеоперационного пареза пищеварительного тракта меняется моторика желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует возвращению слизистой оболочки к исходному состоянию. Так, при гастроскопии на 7-е сутки после вмешательства уменьшается количество пациентов с дуоденогаст-
ральным рефлюксом до 12 (14,1%), рефлюкс-эзофагитом - до 10 (11,7%), а их сочетанием до 2 (2,4%). Петехиальные кровоизлияния в слизистой желудка, появившиеся в 1-е сутки после операции, к 7-м суткам регистрируются только у 2 пациентов (2,4%). У 1 из 3 больных с развившимися острыми эрозивными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта к 7-м суткам зафиксировано их полное рубцевание, у других 2 - количество эрозий значительно уменьшилось. К 10 суткам после вмешательства зарегистрировано полное рубцевание всех острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, при использовании предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта были получены следующие результаты. Эрозии развились в 3 наблюдениях (3,5%), были множественными, в 2 случаях (2,4%) локализовались в желудке ив 1 (1,1%)- в двенадцатиперстной кишке, протекали без осложнений.
При отсутствии профилактического лечения у 192 пациентов группы сравнения, оперированных по поводу колоректального рака, острые эрозивно-язвенные поражения развились у 20 пациентов (10,4%). Из них эрозии - у 12 (6,3%), язвы - у 6 (3,1%), их сочетание отмечено в у 2 человек (1,0%). При этом в 11 наблюдениях (5,7%) острые язвы сочетались с другими осложнениями. Из 20 пациентов группы сравнения (100%) с острыми гастродуоденальными повреждениями у 13 (65%) они развились в сроки от 3 до 7 суток послеоперационного периода. В 90% наблюдений (п=18) острые поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта были множественными. Наиболее частая локализация - желудок, поражение которого отмечено у 15 пациентов (75%), при этом в 6 случаях (30%) оно было изолированным. В наших наблюдениях мы не отметили взаимосвязи частоты развития острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта и объема перенесенного хирургического вмешательства.
До 85% (п=17) острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта имели осложненное течение. В 13 случаях(65%) наблюдалось кровоте-
чение, в 2 случаях (10%) - перфорация, также у 2 пациентов (10%) отмечено сочетание этих осложнений.
В структуре осложнений послеоперационного периода у пациентов основной группы острые эрозии заняли третье место после нагноения послеоперационной раны и эвентрации лапаротомной раны, составив 3,5% (табл.7).
Структура послеоперационных осложнений у пациентов исследуемых групп
Осложнение Группа сравнения Основная группа
Нагноение послеоперационной раны 22(11,5%) 9(10,6%)
Острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта 20 (10,4%) 3 (3,5%)
Зв?нтряция дапяротомной раны 7(3,6%) а (А 7%1 • Ч ■ > ' • "/
Несостоятельность анастомоза 7 (3,6%) 2 (2,4%)
Послеоперационная пневмония 5 (2,6%) 2 (2,4%)
Осложнения, связанные с распространенностью ракового процесса и его осложненным течением 4(2,1%) 1 (1Д%)
Осложнения со стороны сердечно - сосудистой системы 2 (1,0%) 1 (1,2%)
Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2(1,0%) 0
В основной группе умерло 2 пациента, летальность составила 2,4%. Основными причинами смертности среди пациентов основной группы явились осложнения со стороны сердечно - сосудистой системы и распространенность ракового процесса.
В структуре осложнений у пациентов группы сравнения острые эрозив-но-язвенные поражения пищеварительного тракта занимают 2 место после нагноения послеоперационной раны, составляя 10,4%. В группе сравнения умерло 12 пациентов, общая летальность составила 6,3%. По поводу осложненного течения острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта 5 пациентов (2,6%) были повторно оперированы, что составило 29,4% от общего
числа релапаротомий, выполненных пациентам группы сравнения. Летальность среди пациентов группы сравнения, обусловленная осложненным течением острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в послеоперационном периоде, составила 2,6%. Это осложнение заняло первое место среди причин смерти пациентов группы сравнения.
Проведя сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациентов основной и группы сравнения, обращают на себя внимание следующие факты. Уровень хирургических осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны, эвентрация, несостоятельность швов анастомоза в обеих группах примерно одинаков. Уровень осложнений со стороны сердечнососудистой системы в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп также сопоставим.
Сравнивая частоту острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп, можно сделать следующие выводы. При проведении специфической противоязвенной терапии с профилактической целью больным колоректальным раком, инфицированным Helicobacter pylori (подгруппа 2), острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта развились в 3,5% случаев. При отсутствии профилактического лечения у лиц, неинфицированных Helicobacter pylori (подгруппа 1), частота данного осложнения составила 3,6% (п=1). После хирургических вмешательств по поводу колоректального рака, при отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта эти осложнения развиваются в 10,4% наблюдений (п=20). На основании результатов исследования можно утверждать, что вьивление среди пациентов, страдающих колоректальным раком, лиц, инфицированных Helicobacter pylori, и проведение данной группе пациентов профилактической противоязвенной терапии в предоперационном периоде позволило снизить частоту развития острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта с 10,4% до 3,5%, то есть почти в три раза, переместить его в структуре послеоперационных осложнений на 3 место, а также, избежать ос-
ложненных форм данной патологии, избежать повторных операций в основной группе и, как следствие, добиться снижения общей послеоперационной летальности среди пациентов основной группы. Применение предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта дает возможность сократить средний послеоперационный койко-день на 3,65 и имеет фармакоэкономический эффект. Затраты на одного пациента в размере от 277,76 до 711,76 рублей позволяют сэкономить до 7255,38 рублей из расчета на одного больного. Это дает возможность рекомендовать данный способ профилактики острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта к применению в хирургических и онкологических стационарах системы здравоохранения страны.
1. У 30,3% пациентов, страдающих колоректальным раком, до операции имеются патологические изменения со стороны пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
2. Среди пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки в возрасте от 25 до 76 лет, 67,1% инфицированы Helicobacter pylori.
3. У 14% из числа лиц, инфицированных Helicobacter pylori, имеются специфические проявления в виде эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. Все эрозивные поражения пищеварительного тракта в наших наблюдениях были ассоциированы с Helicobacter pylori. 70,2% инфицированных макроскопически не имеют патологических изменений слизистой.
4. В первые сутки после хирургического вмешательства отмечается отечность и гиперемия слизистой желудка на фоне дуоденогастрального реф-люкса, появление петехиальных кровоизлияний в слизистой желудка и реф-люкс-эзофагита. Указанные изменения достигают максимальной выраженности к третьим суткам, а на седьмые приближаются к дооперационному уровню при условии гладкого течения послеоперационного периода.
5. При отсутствии профилактического лечения острые эрозивно-
язвенные поражения пищеварительного тракта возникают у 10,4% пациентов, оперированных по поводу колоректапьного рака. 65% острых эрозий и язв формируются в сроки с 3 по 7 сутки послеоперационного периода и в 85% случаев имеют осложненное течение.
6. Проведение специфической антигеликобактерной терапии с профилактической целью в предоперационном периоде позволяет снизить частоту развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта с 10,4% до 3,5%, улучшить результаты хирургического лечения пациентов, страдающих колоректальным раком, сократить послеоперационный койко-день на 3,65.
1. Всем пациентам, страдающим колоректальным раком, в предоперационном периоде следует выполнять обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Методом выбора должна быть фиброэзофагогаст-роскопия.
2. Необходимо выявлять лиц, инфицированных Helicobacter pylori, как группу повышенного риска в развитии острых поражений пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.
3. Всем лицам, инфицированным Helicobacter pylori, вне зависимости от наличия изменений со стороны слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо проводить антигеликобактерную терапию в течение 7 дней до операции по схеме: омепразол 0,02 х 2р, амоксициллин 1,0 х 2р, кларитромицин 0,5 х 2р как средство профилактики развития острых эро-зивно-язвенных поражений пищеварительного тракта.
4. При высоком риске развития острых эрозий и язв пищеварительного тракта с диагностической целью всем больным в послеоперационном периоде следует выполнять фиброгастроскопию. Особое внимание мониторингу данного осложнения следует уделять в сроки с 3 по 7 сутки после операции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дуйко В.В. Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта при операциях по поводу колорек-тального рака / В.В. Кутуков, Ю.В. Оганесян, В.В. Дуйко, Л.В. Слувко // Кубанский науч. мед. вестн. - 2010. -№2. - С.51-53.
2. Дуйко В.В. Способ профилактики острых гастродуоденальных язв при операциях на почках / В.В. Дуйко, Ю.В. Оганесян, В.В. Кутуков, П.В. Лес-нов, H.A. Рудык // Академ, журн. Западной Сибири - 2009. - №3. - С. 14.
3. Дуйко В.В. Способ профилактики острых гастродуоденальных язв при хирургических вмешательствах по поводу колоректального рака/ В.В. Кутуков, Ю.В. Оганесян, В.В. Дуйко, Л.В. Слувко, H.A. Рудык // Академ, журн. Западной Сибири - 2009. - №3. - С.16-17.
4. Дуйко В.В. Способ профилактики острых гастродуоденальных язв и эрозий у больных, оперированных на толстом кишечнике/ В.В. Кутуков, Ю.В. Оганесян, В.В. Дуйко, П.В. Леснов // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.71.
5. Дуйко В.В. Способ профилактики острых гастродуоденальных язв и эрозий у больных, оперированных на толстом кишечнике/ В.В. К утуков, В .В .Дуйко, Л.В. Слувко, A.A. Осипов // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.ЗО.
6. Дуйко В.В. Профилактика острых гастродуоденальных язв и эрозий в послеоперационном периоде при вмешательствах на толстом кишечнике/ В.В. Кутуков, В.В. Дуйко, C.B. Бузин, Л.В. Слувко, А.А.Осипов // Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения академика РАН и РАМН Б.В. Петровского, г. Москва, 5-6 июня 2008 г. Сборник тезисов. - М., 2008. - С. 26-27.
7. Дуйко В.В. Профилактика острых гастродуоденальных язв и эрозий у пациентов, оперированных по поводу колоректального рака/ В.В. Кутуков, Ю.В. Оганесян, В.В. Дуйко, Л.В. Слувко, C.B. Бузин // Тюменский мед. журн. Онкология - 2008. - № 3/4. - С.77-78.
8. Дуйко В.В. К вопросу профилактики острых гастродуоденальных язв при хирургических вмешательствах по поводу колоректального рака/
В.В.Кутуков, Ю.В. Оганесян, В.В. Дуйко, JI.B. Слувко, C.B. Бузин //Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Материалы VII съезда онкологов России. 29-30 октября 2009г. В 2-х томах. - М.: Издательский дом «Кодекс», 2009. - Т.1. - С.22.
9. Дуйко В.В. К вопросу профилактики острых гастродуоденальных язв при операциях по поводу рака почки/ В.В. Кутуков, Ю.В. Оганесян, В.В.Дуйко, П.В. Леснов, Л.В. Слувко //Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Материалы VII съезда онкологов России. 29-30 октября 2009г. В 2-х томах. - М.: Издательский дом «Кодекс», 2009. - Т.З. - C.I03.
ДУЙКО ВАСИЛИЙ ВИКТОРОВИЧ
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тираж 100 экз. Информационно-издательский центр
ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава»
Лицензия сер. ЛР№ 021291 от 15.06.98 г. Астрахань, проезд Н.Островского, 3.