ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ ЧЕЛОВЕКА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.01, кандидат медицинских наук Кан, Иван Владимирович

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кан, Иван Владимирович

ГЛАВА I. МАГИСТРАЛЬНЫЕ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ ЧЕЛОВЕКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности топографии и строения магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи

1.2. Конституциональный подход в изучении особенностей топографии и строения магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ И СТРОЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ У ТРУПОВ МУЖЧИН С ДЛИННОЙ И УЗКОЙ ФОРМОЙ ШЕИ

3.1. Антропометрические показатели головы, лица и

телосложения трупов с длинной и узкой формой шеи

3.2. "Топография и строение магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи у трупов с длинной и узкой формой

ГЛАВА IV. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ И СТРОЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ У ТРУПОВ МУЖЧИН С ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ФОРМОЙ ШЕИ

4.1. Антропометрические показатели головы, лица и

телосложения трупов с промежуточной формой шеи

4.2. Топография и строение магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи у трупов с промежуточной формой

ГЛАВА V. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ И СТРОЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ У ТРУПОВ МУЖЧИН С КОРОТКОЙ И ШИРОКОЙ ФОРМОЙ ШЕИ

5.1. Антропометрические показатели головы, лица и

телосложения трупов с короткой и широкой формой шеи

5.2. Топография и строение магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи у трупов с короткой и широкой

ГЛАВА VI. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ, ОСОБЕННОСТЕЙ ТОПОГРАФИИ И СТРОЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ У ТРУПОВ МУЖЧИН С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ШЕИ

6.1. Сравнительная характеристика антропометрических показателей головы, лица и телосложения трупов мужчин с

разными формами шеи

6.2. Сравнительная характеристика особенностей топографии и строения магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи у трупов с разными формами шеи

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Анатомия человека», 14.03.01 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ ЧЕЛОВЕКА»

Оказание срочной хирургической помощи при повреждении различными факторами магистральных кровеносных сосудов шеи, как в мирное, так и в военное время требует знаний вариантной анатомии этих образований. Поэтому изучение данной проблемы является актуальным и своевременным [91, 105, 144, 161].

Сонные артерии и внутренние яремные вены обеспечивают питание и отток крови от головного мозга и лицевого отдела головы, в то же время они являются самыми незащищенными крупными кровеносными сосудами человеческого организма [60, 89, 103]. При их повреждении от практического врача требуется быстрое и полное восстановление кровотока. Таким образом, четкое представление об их топографии и строении является ключевым в обеспечении качественной экстренной медицинской помощи [144]. Важным в анатомии являются данные, раскрывающие не только часто встречающиеся формы, но и варианты, которые могут быть неожиданными в практической деятельности врача [91, 116, 128, 145].

Отдельное место занимают атеросклеротические поражения сонных артерий, что в конечном итоге приводит к нарушению мозгового кровообращения и ишемическим изменениям в головном мозге. Отмечена связь образования атеросклеротических бляшек с геометрическими особенностями магистральных артерий [27, 68, 77,131,146,161].

Проведение ультразвуковой диагностики сонных артерий в обязательном порядке требует от врача знаний топографо-анатомических вариантов. Катетеризация внутренних яремных вен в анестезиологии не может быть проведена без представлений об их анатомии [113].

Таким образом, изучение строения и расположения магистральных кровеносных сосудов шеи должно быть всесторонним и направлено на выявление особенностей их строения и пространственного расположения [92].

Несмотря на большой объём исследований, посвященных конституциональным особенностям мужчин и женщин, различных органов и систем, магистральным кровеносным сосудам шеи уделено недостаточно внимания [105]. Отсутствуют сведения о взаимном и пространственном расположении сонных артерий и внутренних яремных вен, их длине и диаметре, не выявленными остаются особенности гистологического строения сонных артерий у лиц с разными формами шеи. Нет сведений об особенностях расположения ветвей наружной сонной артерии у лиц с разными формами шеи.

Отсутствие этих данных исключает индивидуальный подход к каждому больному, возможность планирования операции, наличие показаний и противопоказаний к проведению оперативных вмешательств на магистральных кровеносных сосудах шеи, быстрый поиск того или иного поврежденного сосуда - в силу конституциональных особенностей.

Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации в литературе о строении и расположении магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи, поставлены цель и задачи исследования.

Выявление топографо-анатомических и гистологических особенностей магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи у трупов мужчин с разными формами шеи.

1. Изучить антропометрические параметры головы, лица, шеи и тела трупов мужчин и определить их формы.

2. Установить корреляционные связи между антропометрическими параметрами головы, лица и тела у трупов мужчин с разными формами шеи.

3. Изучить топографию и строение внутренних яремных вен у трупов мужчин с разными формами шеи.

4. Изучить топографию и строение общих, наружных, внутренних сонных артерий и их ветвей у трупов мужчин с разными формами шеи.

5. Провести сравнительный анализ антропометрических параметров головы, лица, тела, топографии и строения магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи у трупов мужчин с разными формами шеи.

Научная новизна исследования

Получены сведения об антропометрических параметрах головы, лица и тела у трупов мужчин с разными формами шеи, установлены корреляционные связи между значениями индекса шеи и индексов телосложения, головы и лица. Разработана прогностическая таблица определения форм шеи по заведомо известным значениям индексов телосложения и головы. Получены сведения о вариантной анатомии магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи справа и слева у трупов мужчин с разными формами шеи. Определены координаты пространственного расположения, длина и диаметр различных участков внутренней яремной вены, общей, наружной и внутренней сонных артерий. Изучены топография, строение и форма бифуркации общей сонной артерии. Определены координаты пространственного расположения ветвей наружной сонной артерии. Данные подтверждены клиническим ультразвуковым исследованием экстракраниальных сосудов шеи живых мужчин с разными формами шеи. Получены сведения о гистологическом строении стенки различных участков сонных артерий у трупов мужчин с разными формами шеи.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные сведения имеют важное теоретическое и практическое значение. Данные о топографии и строении магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи человека с учетом конституциональных особенностей заполнят пробелы в области анатомии и

гистологии человека и будут использоваться в ходе обучения студентов медицинских ВУЗов.

На основании полученных сведений в дооперационном периоде с учетом формы шеи пациента, хирург сможет с высокой степенью вероятности определить конституциональные особенности топографии и строения различных участков магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи человека, что в ходе операции облегчит их поиск. Полученные данные следует учитывать в ходе проведения катетеризации внутренних яремных вен. Результаты гистологического исследования помогут объяснить строение стенки сонных артерий с точки зрения конституциональных особенностей. Разработанная прогностическая таблица позволит хирургу определить форму шеи больного по заведомо известным значениям индексов головы и телосложения в ситуациях, когда в результате получения травмы шеи конфигурация ее изменяется.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У трупов мужчин с разными формами шеи существуют корреляционные связи между антропометрическими параметрами шеи и тела, головы, лица.

2. Каждой форме шеи соответствует определенная топография и строение магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи.

Материалы диссертации докладывались на всероссийских научно-практических конференциях (Ежегодная итоговая научная конференция с международным участием по стоматологии г. Барнаул, 2010 г.; Пятая международная научно-практическая конференция «Научное творчество XXI века» г. Красноярск, 2012 г.), ежегодных итоговых научно-практических конференциях Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в 2008-2012 гг.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По материалам работы получены 1 патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторские предложения, которые внедрены в научный процесс Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста (собственного текста - 120 страниц), состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материал и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 47 рисунками. Список литературы состоит из 170 источников (из них 90 отечественных и 80 зарубежных авторов).

ГЛАВА I. МАГИСТРАЛЬНЫЕ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ ЧЕЛОВЕКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности топографии и строения магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи

Описание магистральных сосудов шеи встречается в работе К. Галена (около 130 г.н.э. - около 200 г.н.э.) «О нервах, артериях и венах». Он впервые описал деление общей сонной артерии на две основные ветви: внутреннюю и наружную сонные артерии. Он также указывал на латеральное и более поверхностное расположение внутренних яремных вен по отношению к сонным артериям и связывал это с их меньшей значимостью в человеческом организме. По его мнению, внутренние яремные вены делятся на ветви по такому же принципу, что и сонные артерии [26].

Как отмечено в монографии В.В. Кованова и А.А. Аникиной [42], представление об анатомии магистральных сосудов шеи, удовлетворяющее современным требованиям медицинской науки, начало формироваться только в XIX веке И.В. Буяльским, И.Ф. Гильдебрандтом, Н.И. Пироговым.

Известно, что магистральные сосуды медиального треугольника шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена) заключены в сосудистом влагалище, которое располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Как показал Н.И. Пирогов, внутренняя яремная вена лежит относительно сонной артерии не столько латерально, сколько спереди [69, 88].

По данным современной литературы, ряд авторов проявляли интерес к изучению взаиморасположения внутренней яремной вены и общей сонной артерии [95]. Так, в исследованиях М.М. 8Ьо]а е1 а1. [164] на 219 объектах переднебоковое расположение внутренней яремной вены относительно общей сонной артерии было в 84% случаях справа и в 91,8% слева. Латеральное положение - в 14,2% справа и в 6,4% слева. Передняя позиция внутренней яремной вены относительно общей сонной артерии встречалась реже других и

составила 1,4% справа и 1,8% слева. Авторы отмечают, что боковой вариант расположения яремной вены чаще определялся с правой стороны и у лиц старшего возраста.

В исследованиях Т. Маескеп е1 а1. [149] боковая позиция внутренней яремной вены встречалась только в 3-3,3% случаев. Чаще в переднемедиальном положении она была слева, а в переднелатеральном - справа. Авторы отмечают, что при повороте головы на 30 градусов, изменение положения внутренней яремной вены в большей степени происходит слева. В исследовании выявлены ранее не описанные позиции вены по отношению к общей сонной артерии, такие как задняя и медиальная [149].

Проведение центральной катетеризации внутренних яремных вен требует знания их строения и топографии. Вариабельность вен затрудняет проведение катетеризации и диагностику некоторых патологических в них процессов [109, 113, 148, 150, 159, 160].

По данным Г.Е. Островерхова [69] общая сонная артерия в верхней трети области грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходит из-под переднего ее края в сонный треугольник, в средней трети она полностью прикрыта мышцей, в нижней трети располагается в промежутке между грудинной и ключичной ножками этой мышцы. По данным А.А. Боброва [18] и П.И. Дьяконова [51], проекция общей сонной артерии на наружные покровы определяется линией, соединяющей грудино-юпочичное сочленение со срединой расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. И.Ф. Гильденбрандт [28] проецировал эту артерию по линии, проведенной от середины промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и передней поверхностью основания сосцевидного отростка. Н.И. Пирогов [72] указывал, что нижний отдел правой общей сонной артерии расположен позади медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы в связи со смещением артерии к трахее [42]. В исследованиях 1.А.М. МесЫгоэ ег а1. [100] не типичное расположение правой общей сонной артерии встречалось в 0,9% случаев.

По данным В. Adachi [94], длина правой общей сонной артерии составляла 6-12 см, левой - 9-16 см. Длина артерии по Б.Х. Аббасову [2] была равна 6-13 см справа, а по данным Ю.А. Палишевского [70] 8,5-12 см справа и 8,5-16 см слева. Г.В. Барбарук [14] изучил анатомию общих сонных артерий на 200 трупах мужчин и женщин. Длина артерий по его данным была наибольшей у мужчин (6,7 см) в возрасте 25-44 лет и у женщин в возрасте 17-24 лет. По мнению В.В. Кованова и A.A. Аникиной [42], различия в значениях длины общих сонных артерий объясняются использованием разных методик измерения от их начала или от костных границ верхней апертуры грудной клетки и уровнем бифуркации самой артерии.

В исследовании, проведенном И.В. Голубевой [31], диаметр общей сонной артерии варьирует в пределах от 9 мм до 14 мм. Г.В. Барбарук [14] установлено, что данный параметр находится в прямой зависимости от возраста. В исследованиях Б.И. Цорионова и Г.А. Нацвлишвили [85], диаметр общей сонной артерии справа и слева составлял 7-8 мм, однако А.И. Малько [56] обнаружил одинаковый ее диаметр справа и слева только на 11 препаратах. В 47 случаях диаметр правой общей сонной артерии был больше левой, а в 4 случаях - меньше.

Общую сонную артерию делят на три участка: от грудино-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы; от нижнего края этой мышцы до места деления артерии на наружную и внутреннюю сонные артерии; собственно область бифуркации [42, 47].

Интерес для морфологов представляет область бифуркации артериальных кровеносных сосудов [12, 80, 106, 129, 156]. Геометрия и особенности макро- и микростроения этого участка непосредственно влияют на развитие в нем патологических процессов [12, 27, 59, 114, 146, 161]. Бифуркация сформирована стволом общей сонной артерии и двумя ветвями (наружная и внутренняя сонные артерии) [77]. Г.А. Орлов и JI.M. Плюснина [67] выделили три ее формы: вилообразную, параллельную и луковичную. Форму, по мнению В.В. Кованова и A.A. Аникиной [42], определяет взаимное расположение

дочерних ветвей общей сонной артерии. А.И. Малько [56] обнаружила вилообразную форму на 16 трупах, параллельную - на 5 и луковичную - на 3 трупах. Б.И. Хабутия и соавт. [81] считают, что в 56% случаев встречается вилообразная форма бифуркации, в 33% - параллельная, в остальных случаях встречается луковичная форма.

Ряд работ посвящен изучению уровня бифуркации общей сонной артерии [111, 127, 143]. Чаще всего деление ее на основные ветви происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща [133]. Однако многие авторы свидетельствуют о расположении бифуркации выше и ниже этого уровня [101, 102, 110, 130, 152]. Так, P.S. Kishve et al. [97] описали вариант строения системы сонных артерий, обнаруженного у трупа мужчины 72 лет. Справа и слева бифуркация определялась выше верхнего края щитовидного хряща на 10 мм. Расположение участка бифуркации общей сонной артерии на уровне подъязычной кости было замечено V. Gluncic et al. [124] и S.S. Thwin et al. [167]. По данным исследований Г.А. Севрюгиной и И.С. Буторина [77], расположение бифуркации общей сонной артерии выше верхнего края щитовидного хряща на 0,5-2 см наблюдалось в 39,8%, в других случаях (60,2%) она находилась ниже этого уровня на 0,5-2,5 см. В исследованиях A. Al-Rafiah et al. [98], чаще всего (48,3%) участок деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю сонные артерии располагался на уровне верхнего края щитовидного хряща. В 25% случаев он находился на уровне подъязычной кости, в 18,3% был между этими двумя образованиями. Ниже щитовидного хряща область бифуркации располагалась в 5% случаев, в 3,4% деление общей сонной артерии происходило выше подъязычной кости [98].

Углы отхождения наружной и внутренней сонных артерий от общей сонной артерии, их длина и диаметр имеют различные варианты [42, 77, 161].

В области деления общей сонной артерии наружная и внутренняя сонные

артерии образуют между собой угол бифуркации или угол ветвления, который

в исследованиях В.Ф. Вильхового [24] достигал 80°. По данным Г.А.

Севрюгиной и И.С. Буториной [77], в 79,7% он не превышал 30°, а при высоком

делении общей сонной артерии на ее основные ветви равнялся 55-60°. Л.А. Бокерия и соавт. [59] большим углом бифуркации называли угол в 45°, малым -в 10°. Артериальные (боковые) углы образованы стволом общей сонной артерии и его дочерними ветвями на боковых поверхностях. Величина бокового угла между общей и наружной сонными артериями колебалась в пределах от 145° (29,7%) до 175° (51,1%). Промежуточные варианты его значений составляли 21,2%. Величина бокового угла между общей и внутренней сонными артериями варьировала от 135° (31,5%) до 170° (19,7%) [77]. По данным А.Ю. Созон-Ярошевича [78] более острый угол между приносящим и воспринимающим кровь сосудом наиболее выгоден для кровообращения, тупой - создает препятствие, сказывающееся на скорости кровяной струи.

Установлено, что диаметр бифуркации общей сонной артерии несколько больше, чем ее начало и составляет 10-15 мм [14, 71, 77]. По данным Г.А. Севрюгиной и И.С. Буториной [77], при значении диаметра ствола общей сонной артерии в 7 мм, диаметр бифуркации был равен 11 мм, а при значении диаметра общей сонной артерии в 12 мм, диаметр бифуркации достигал 18 мм. Л.А. Бокерия и соавт. [59] отмечают, что при диаметре общей сонной артерии в 6-7 мм, диаметр бифуркации составляет 8-12 мм.

Шейная часть внутренней сонной артерии имеет наибольшую длину в сравнении с другими частями, так как располагается от бифуркации до места вхождения в сонный канал пирамиды височной кости [29, 66]. Интраоперационно ориентиром ее обнаружения служит угол нижней челюсти [42, 57, 76]. Б.Х. Аббасов [2] измерял артерию до этого уровня и определил ее длину в среднем 2,6 см. В исследованиях Р. Бгапске е1 а1. [162] длина шейной части внутренней сонной артерии составляла 154,9 мм. В.Ф. Вильховой [24], измеряя внутреннюю сонную артерию до наружного основания черепа, обнаружил, что ее длина составляет 5,8 см.

Ю.А. Гладилин [29] отмечает, что исследователи не всегда измеряли диаметр внутренних сонных артерий справа и слева. Морфометрические параметры одной и той же части артерии, по данным разных авторов, не

одинаковы. Так, диаметр внутренней сонной артерии в исследованиях В.В. Кованова и A.A. Аникиной [42] колебался в пределах 8-11 мм, а по А.Н. Колтоверу [44] он составлял 5 мм. В исследованиях А. Toyota et al. [137] диаметр был равен в среднем 8,56 мм у мужчин и 7,66 мм у женщин. A.C. Токаревым и соавт. [66] отмечено, что диаметр внутренней сонной артерии был равен в среднем 4,76 мм и находился в пределах от 3,4 мм до 5,5 мм. Обнаружены возрастные особенности вышеописанного параметра внутренней сонной артерии [36, 58]. A.A. Железковой и соавт. [36] установлено, что с возрастом диаметр артерий, как справа, так и слева изменяется, увеличиваясь от ранних этапов онтогенеза к периоду начала полового созревания или его завершения. Затем диаметр становится достаточно стабильным до зрелого возраста у женщин и до пожилого - у мужчин. Диаметр внутренней сонной артерии в возрастном аспекте увеличивается от 4,49 мм (период раннего детства) до 5,34 мм (старческий возраст).

В наружной сонной артерии различают два отдела. Первый расположен в границах сонного треугольника от бифуркации общей сонной артерии до заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц. Второй -располагается выше от указанных мышц до места деления наружной сонной артерии на ее конечные ветви: верхнечелюстную и поверхностную височную артерии [42].

Длину наружной сонной артерии исследователи определяли исходя из разных ориентиров на шее. Чаще всего она определялась от бифуркации общей сонной артерии до места деления ее на ветви [42]. Так, Б.Х. Аббасов [2] установил, что длина наружной сонной артерии от бифуркации до отхождения от нее затылочной и лицевой ветвей составляла 2-4 см. Г.А. Орлов и JIM. Плюснина [67] измеряли длину артерии от бифуркации до отхождения поверхностной височной и челюстной ветвей, длина артерии колебалась в пределах от 2 см до 5 см. Диаметр наружной сонной артерии, по данным В.В. Кованова и A.A. Аникиной [42], колебался в пределах от 2 мм до 5 мм у детей и от 5 мм до 12 мм - у взрослых.

Рядом авторов отмечены варианты топографии ветвей наружной сонной артерии [93, 96, 140], что очень важно при перевязке последней. Изучен уровень отхождения артерий [99], описаны редкие случаи отхождения ветвей не от наружной сонной артерии, а от внутренней сонной [127, 166]. Исследователи утверждают, что верхняя щитовидная артерия отходит не от наружной сонной артерии, как это указывается в классических пособиях, а от общей сонной [130, 133, 139, 154, 155]. Отхождение верхней щитовидной артерии от общей сонной артерии, по мнению K.W. Ongeti [139], связано с высоко расположенной бифуркацией общей сонной артерии. Кроме того, автор указывает на отхождение верхней щитовидной и язычной артерии общим стволом от наружной сонной артерии [139].

По данным N. Hayashi et al. [150] верхняя щитовидная артерия в 70% случаев брала свое начало от вентральной поверхности наружной сонной артерии, а в 30% случаев - от дорсальной. Язычная артерия чаще всего отходила отдельным стволом между верхней щитовидной и лицевой артериями. Общий ствол с лицевой артерией встречался в 18% случаев, с верхней щитовидной артерией - в 1% случаев. Затылочная артерия в 57% случаев определялась между лицевой и язычной артериями, ниже язычной артерии она была в 11% случаев и отходила от дорсальной поверхности наружной сонной артерии. В атласе топографической анатомии человека IO.JI. Золотко [37] описан один из самых частых вариантов - отхождение затылочной артерии от места бифуркации общей сонной артерии.

Для понимания развития и прогрессирования заболеваний сонных артерий актуальным является изучение строения их стенки.

В монографии А. Хэма и Д. Кормака [83] указано, что по количественному

составу гладкомышечных клеток и эластических волокон артериальные сосуды

делят на артерии эластического и мышечного (распределительные) типа.

Между ними нет резких границ, т.е. отмечаются переходные формы. Стенки

распределительных артерий образованы главным образом циркулярными

гладкомышечными клетками, которые реагируют на нервные импульсы и

другие стимулы, соответственно изменяя просвет артерий. Стенки эластических артериальных сосудов состоят преимущественно из многочисленных слоев эластических мембран, которые способны под действием выброса крови пассивно растягиваться, тем самым поддерживать давление в сосудистой системе в течение короткого промежутка времени.

В стенке артерий различают три оболочки: внутреннюю (tunica intima), среднюю (tunica media) и наружную (tunica adventitia). Внутренняя оболочка изнутри покрыта эндотелием, снаружи граничит с внутренней эластической мембраной, которая так же является частью внутренней оболочки. В артериях эластического типа она более выражена, чем в артериях мышечного типа. Средняя оболочка стенки артерий мышечного типа состоит в большей степени из спирально расположенных гладкомышечных клеток. Средняя оболочка стенки артерий эластического типа занимает основную ее часть и состоит из концентрически расположенных фенестрированных эластических мембран. Наружная оболочка стенки артерий мышечного и эластического типов не имеет явных различий, состоит преимущественно из эластических и коллагеновых волокон, благодаря которым не происходит чрезмерного растяжения кровеносного сосуда [83].

Ранним ответом на развитие атеросклероза сонных артерий является

утолщение средней и внутренней их оболочек [107, 108, 126, 142, 147, 165].

Самыми фундаментальными исследованиями в анализируемой литературе, в

этом отношении, являются исследования, в которых показана высокая

наследуемость толщины стенки сонных артерий [120, 121]. R. Duggirala et al.

[120] отмечают, что на 66% изменение ее толщины контролируется генами в

общей сонной артерии и на 74,9% - во внутренней сонной артерии. В меньшей

степени влияют курение, сахарный диабет и другие факторы. В исследованиях

P.L. Allan et al. [147] выявлены возрастные факторы изменения толщины стенки

артериальных сосудов, причем более выраженные у мужчин. Толщина

комплекса интима-медиа общей сонной артерии, по данным М. Ludwig et al.

[126], колебалась в пределах от 500 мкм до 900 мкм и имела сильную прямую

корреляционную связь с возрастом. По данным Г.А. Севрюгиной и И.С. Буториной [77] толщина стенки артерии в области бифуркации составляла от 500 мкм до 870 мкм. Авторы отмечают, что после рождения в средней оболочке быстро увеличивается масса эластических волокон.

Таким образом, анализ литературы показал, что изучению строения и топографии магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи уделено недостаточно внимания. Представленные работы не комплексные и не завершенные. Исследования вариантной анатомии и гистологии указанных структур встречаются в возрастных и половых аспектах, однако не выявленными остаются их конституциональные особенности.

1.2. Конституциональный подход в изучении особенностей топографии и строения магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников

Анатомические и гистологические особенности топографии и строения магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи человека указывают на высокую вариабельность указанных структур, что увеличивает риск возникновения интраоперационных осложнений при встрече с неожиданным для врача вариантом строения или расположения кровеносного сосуда шеи. Имеющиеся исследования по изучению типовых особенностей строения и расположения сонных артерий и их ветвей, во многих случаях не комплексные и не завершенные.

Все признаки, которые укладываются в понятие нормального строения органов и систем имеют большой вариационный диапазон [64]. По данным A.A. Лойта и A.B. Каюкова [52], нормальное строение структур человеческого тела, по которому составлена анатомическая номенклатура, в каждой области или внутреннем органе встречается не чаще, чем в 30% случаев. Единственным, на сегодняшний день, решением поставленных проблем является конституциональный подход в изучении анатомической изменчивости [39, 78]. В связи с этим, по данным Л.Л. Колесникова [43], в течение последних

десятилетий основными направлениями научной деятельности в области антропологии человека являются дальнейшие разработки учения В.Н. Шевкуненко об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека. Антропологический подход к каждому больному позволяет индивидуализировать диагностику, предвидеть прогноз заболевания, выбрать правильную тактику ведения пациента [8, 10, 64], а значит, обеспечивает снижение неблагоприятных исходов патологических состояний.

По мнению И.А. Комиссаровой [45], термин «конституция» определяется как совокупность устойчивых морфологических и функциональных свойств, сформированных на наследственной основе при активном участии влияния на организм в процессе жизни условий среды. Н.С. Горбунов и И.В. Киргизов [33] указывает на наличие физиологических и биохимических признаков. Эти признаки, по их мнению, высоко генетически детерминированы и достаточно стабильны в онтогенезе, а также имеют широкую индивидуальную и малую внутри индивидуальную изменчивость и соответствуют признакам выше- и нижележащих уровней или других частей тела. Целью антропометрической диагностики, является выявление степени соответствия конституционального признака нижележащего уровня вышележащему, а степень соответствия вышележащего уровня нижележащему - целью изучения конституциональной изменчивости.

Оценив комплекс конституциональных признаков, можно делать предположения о возможности развития того или иного заболевания [115]. Это факт, на котором основывается современная медицинская конституциология [86].

Нередко под конституцией подразумевают телосложение. Однако последнее является лишь наиболее объективным проявлением конституции [46], которая определяется комплексом подобных индивидуальных характеристик человека [22, 25]. В связи с этим, встречается большое количество работ, посвященных соматотипированию различных органов и систем человека [23, 53, 88, 90]. В.Н. Шевкуненко выделены три типа

телосложения: долихоморфный, мезоморфный и брахиморфный. Однако у людей одного типа телосложения могут встречаться разные варианты строения и топографии анатомических структур, в связи с чем, пытаясь решить данную проблему, исследователи ввели понятие «локальная конституция» или «локотип», который является частью общей конституции [32, 33, 46, 63, 64]. Н.С. Горбунов и И.В. Киргизов [33] отмечают, что выбор конституционального признака на организменном и системно-организменном уровнях целесообразно проводить по форме и габаритным размерам, на органном - по соотношению тканей, на тканевом - по стромально-паренхиматозным соотношениям, на клеточном - по соотношению клеточных и волокнистых элементов, на субклеточном — по соотношению органелл клеток, а на молекулярном - по соотношению молекул. Авторы утверждают, что соответствие конституциональных признаков друг другу тем выше, чем меньше разница между их уровнями. Из этого следует, что при изучении магистральных сосудов шеи целесообразным является выявление особенностей их строения и топографии в зависимости от форм самой шеи - как одной из форм локотипа.

В.Н. Шевкуненко с соавт. [88] охарактеризовали анатомические варианты шеи с выделением длинной и узкой формы, промежуточной формы, короткой и широкой формы. Им же отмечено, что длинная и узкая шея чаще свойственна субъектам долихоморфного типа телосложения, тогда как короткая и широкая -лицам брахиморфного типа. В зависимости от формы шеи органы и анатомические образования, располагающиеся в этой области, варьируют [16, 54, 88, 134].

При проведении соматометрии в большей степени следует основываться на костных и мышечных измерениях (схемы диагностики соматотипа по Rees L. - Eisenck HJ., Tanner'y J.M.) [9]. Именно эти признаки, по мнению Р. Левонтина [50], можно считать конституциональными, так как они имеют высокую генетическую детерменированность и межиндивидуальную изменчивость. Однако, по мнению ряда авторов, костный компонент является более устойчивым в фило-онтогенетическом отношении в сравнении с

мышечным [16, 20, 21, 35, 40, 64]. Сложности в проведении антропометрии шеи связаны не только с немногочисленностью фиксированных костных образований и гибкостью шеи, но и с большим влиянием положения головы и верхних конечностей на получаемые антропометрические результаты [65]. Несмотря на это, делаются попытки по разработке наиболее простой и удовлетворяющей современным требованиям методике антропометрии шеи [20, 35, 54, 65, 82, 134].

Голову подразделяют на мозговой (нейрокран) и лицевой (спланхнокран) отделы. Имеется ряд работ по проведению антропометрии головы и лица [118, 153, 170], выявлены крайние их формы [168]. Лицевой и мозговой отделы головы развиваются относительно самостоятельно, но анатомически составляют единый комплекс [79]. В.Н. Шевкуненко [88] разработал методику определения формы головы и выделил долихоцефалическую форму, характеризующуюся сравнительно большим размером продольного диаметра головы и малым поперечным; брахицефалическую форму, характеризующуюся сравнительно большим размером поперечного диаметра и малым продольным; мезоцефалическую форму, характеризующуюся средними, между двумя вышеописанными формами, размерами. Кроме того, В.Н. Шевкуненко [88] охарактеризовал формы лица с выделением эйрипрозопической формы, характеризующейся сравнительно небольшой скуловой длиной при относительно наибольшей морфологической высоте лица; лептопрозопической формы, характеризующейся большим поперечным размером при сравнительно небольшой морфологической высоте лица; мезопрозопической формы, характеризующейся промежуточными размерами. В литературе отмечена корреляционная связь между параметрами лицевого и мозгового отделов головы [6]. В этом отношении становится очевидным, что костный компонент головы является наиболее удобным для изучения в топографо-анатомическом аспекте. Это показывает множество проведенных исследований, посвященных изучению зависимости различных анатомических структур от форм головы и лица [23, 43, 123, 163].

Таким образом, конституциональный подход в изучении магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи с учетом форм головы, лица, шеи и типов телосложения позволит максимально индивидуализировать и систематизировать особенности их строения и топографии, в то же время эти знания необходимы для проведения клинических мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику патологических состояний.