Структуры глаза и нарушение зрения, возникающие при их поражении

Роговица — это основная преломляющая поверхность глаза. Поверхность роговицы из-за особенностей своего строения и расположения очень чувствительна к воздействию. В связи с этим возможны следующие патологические состояния:

• повреждения роговицы со стороны окружающей среды — прямая травма, высыхание, радиационное и ионизирующее излучение
• повреждения роговицы инфекционными агентами — бактерии, вирусы, особенно вирусы простого герпеса и опоясывающего лишая, грибки, паразиты
• повреждения роговицы воспалительными процессами, иногда в сочетании с общими кожными заболеваниями — атопический дерматит, рубцующий пемфигоид и мультиформная эритема (синдром Стивенса-Джонсона)

Воспаление и инфекционное поражение роговицы называют кератитом. Кератит часто сопровождается воспалением радужной оболочки глаза (ирит) или увеального тракта радужной оболочки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки глаза (увеит).

Кератит (воспаление роговицы) в сочетании с увеитом (воспаление сосудистой оболочки глаза) или иритом (воспалениее радужной оболочки глаза) обычно наблюдают при болезни Рейтера (последствие хламидиозной инфекции) и в некоторых случаях при болезни Бехчета. Кератит (воспаление роговицы) и увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) могут также встречаться в случае поражения простым герпесом, саркоидозом, коллагенозом.

Нарушения обмена веществ у человека могут также приводить к помутнению роговицы, поскольку в ней откладываются вещества, находящиеся в избытке в организме пациента:

• при вторичной гиперкальциемии на фоне саркоидоза, гиперпаратиреоза, отравлении витамином D, фосфорнокислый и углекислый кальций осаждается под эпителием роговицы в проекции глазной щели — так называемая лентовидная кератопатия
• кристаллы цистина откладываются в роговице при цистинозе
• эфиры холестерина откладываются в роговице при гиперхолестеринемии (старческая дуга)
• кристаллы хлорокина откладываются в роговице при лечении дискоидной волчанки
• полисахариды откладываются в роговице при болезни Харлера
• медь откладывается в роговице при гепатолентикулярной дегенерации — кольцо Кайзера-Флейшера

При выраженном рубцевании и/или помутнении роговицы пациенту может быть показана операция кератопластика (пересадка роговицы) для восстановления зрения.

Зрачок

Размер зрачка определяется интенсивностью света, проникающего в глаз. По размеру зрачка судят о наличии или отсутствии затруднения иннервации глаза при том или ином патологическом состоянии у пациента.

В норме может встречаться умеренная асимметрия зрачков (анизокория) обеих глаз при сохранности их реакций на свет и аккомодации. Патологическая анизокория (асимметрия зрачков) возникает при поражениях симпатической (синдром Горнера) или парасимпатической (внутренняя офтальмоплегия) иннервации глаза. Синдром Горнера характеризуется сохранной реакцией суженного зрачка на свет на стороне поражения, частичным птозом и в некоторых случаях усилением потоотделения на лице.

Внутренняя офтальмоплегия (III пара черепных нервов) проявляется расширением зрачка (мидриаз) с отсутствием или слабой реакцией на свет, при закапывании 1% раствора пилокарпина зрачок сужается. Местное применение пилокарпина в различных концентрациях позволяет врачу отличить паралич III черепного нерва от мидриаза (расширение зрачка), вызванного введением лекарственных препаратов (атропина) или от мистического зрачка Эди.

Внутриглазная жидкость и глаукома

Глаукома — это заболевание, при котором повышается внутриглазного давления (ВГД). Повышение внутриглазного давления при глаукоме приводит к повреждению зрительного нерва, входящего в глазное яблоко со стороны глазного дна. Внутриглазная жидкость секретируется эпителием реснитчатого тела. Внутриглазная жидкость обеспечивает обмен веществ в хрусталике и роговице, в которых отсутствуют собственные кровеносные сосуды. Уровень внутриглазного давления (ВГД) — это соотношение между скоростью выработки внутриглазной жидкости и сопротивлением её оттоку через трабекулярную сеть в шлеммов канал и венозные коллекторы. В большинстве случаев причиной глаукомы является не повышенная выработка внутриглазной жидкости, а нарушение её оттока из передней камеры глаза.

Глаукома занимает второе место в мире среди причин слепоты. Глаукома развивается примерно у 1 из 50 лиц в возрасте старше 35 лет. Большинство населения уже имеют глаукому, не подозревая о её существовании. Поэтому выявление глаукомы, как и измерение артериального давления, является одним из необходимых компонентов при осмотре взрослых пациентов во время прохождения плановой диспансеризации. Измерение внутриглазного давления должно обязательно входить в офтальмологический осмотр. Повышенным считается внутриглазное давление (ВГД) выше 22 мм рт. ст. (тонометрия Шетца).

У больных с глаукомой могут отмечаться значительные суточные колебания внутриглазного давления (ВГД), в том числе и в пределах нормы, поэтому для подтверждения глаукомы очень важно осмотреть диски зрительного нерва. Выпадение поля зрения следует за прогрессирующим вдавлением соска зрительного нерва. Эта асимметрия сосков зрительного нерва может служить ранним диагностическим признаком глаукомы. При прогрессировании повреждения зрительного нерва происходит гибель нервной ткани в результате её компрессионной ишемии. За этим следует развитие атрофии зрительного нерва с изменением его контура (вдавление) и цвета диска (побледнение).

Типы глаукомы

К основным типам глаукомы, поражающей человеческий глаз, относят:

Открытоугольная глаукома возникает как осложнение хронического затруднения реабсорбции (всасывания) внутриглазной жидкости в трабекулярной сети. Открытоугольная глаукома протекает обычно бессимптомно, только в редких случаях развиваются боли в глазном яблоке и отёк роговицы. Вначале происходит выпадение периферических полей зрения, острота зрения остаётся нормальной до поздних этапов заболевания.

Диагноз открытоугольной глаукомы ставится на основании выявления повышенного внутриглазного давления (ВГД) и прямого осмотра (гониоскопия) образований угла передней камеры глаза. Тактика ведения больного с открытоугольной глаукомой в ранние сроки заключается в подробных повторных осмотрах с неоднократными измерениями внутриглазного давления (ВГД), исследованием полей зрения, тщательными осмотрами глазного дна для выявления западания диска зрительного нерва.

Лечение открытоугольной глаукомы начинают консервативными методами. Для снижения внутриглазного давления (ВГД) местно применяют холинергические препараты (пилокарпин или карбахолин) и бета-адреноблокаторы (тимолол). Положительный эффект при лечении открытоугольной глаукомы могут оказывать мочегонные препараты — ингибиторы карбоангидразы (диакарб).

В редких случаях возникает необходимость оперативного лечения открытоугольной глаукомы. Это предотвращает развитие стойкого ухудшения зрения у пациента. Для этого применяют следующие операции:

• лазерную трабекулопластику
• формируют соустье из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство

Закрытоугольная глаукома развивается в тех случаях, когда отток жидкости затрудняется вследствие сужения передней камеры глаза. Ткани на периферии радужной оболочки перекрывают трабекулярную сеть, препятствуя выходу внутриглазной жидкости. Непроходимость для течения жидкости возникает внезапно, обычно, с одной стороны. Зрение у пациента при этом ухудшается. Хроническая закрытоугольная глаукома может привести к расширению зрачка (мидриаз), боли и потере зрения у пациента. При хроническом и подостром течении закрытоугольной глаукомы необходимо проводить прямой осмотр образований угла передней камеры глаза (гониоскопию) с целью определения типа глаукомы.

Применение препаратов, вызывающих расширение зрачка, может приводить к прогрессированию закрытоугольной глаукомы. Поскольку сужение угла передней камеры глаза способствует развитию закрытоугольной глаукомы, у больных в возрасте старше 50 лет следует проводить её осмотр (гониоскопию) перед назначением препаратов, расширяющих зрачок.

Лечение острой закрытоугольной глаукомы у больного требует неотложных мероприятий. Для борьбы с резким повышением внутриглазного давления (ВГД) используют препараты:

• мочегонные:
  • внутривенное введение маннитола
  • парентеральное — диакарб

  После проведения неотложных мероприятий может потребоваться хирургическое лечение острой закрытоугольной глаукомы, направленное на создание сообщения между передней и задней камерами глаза.

  Врождённая глаукома

  Врождённая глаукома — это редкий вид открытоугольной глаукомы. Врождённая глаукома развивается вследствие недоразвития (дисплазии) образований угла передней камеры глаза. Врождённая глаукома может приводить к потере зрения, увеличению размеров глазного яблока и поражению роговицы. Ранняя диагностика врождённой глаукомы имеет важное значение для консервативного и хирургического лечения данной болезни.

  Вторичная глаукома

  Вторичная глаукома развивается как осложнение уже имеющегося у пациента общего заболевания или как местное поражение глаза. Среди общих заболеваний и осложнений от приёма лекарственных средств, которые могут привести к развитию вторичной глаукомы, выделяют:

  • заболевания крови (лейкозы, серповидно-клеточная анемия, макроглобулинемия Вальденстрема)
  • коллагенозы (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, саркоидоз)
  • кожные болезни (аллергические реакции на приём кортикостероидов, невус Оты)
  • инфекционные болезни (врождённая краснуха, онхоцеркоз)
  • нарушения обмена веществ (амилоидоз, синдром Маркезани)
  • поражения скелетной мускулатуры (болезнь Конради, несовершенный остеогенез)
  • новообразования (метастазы в трабекулярную сеть)
  • факоматозы (нейрофиброматоз, болезнь Стерджа-Вебера)
  • болезни лёгких (астма, эмфизема в результате приема кортикостероидов)
  • поражение почек (синдром Лоу — аминоацидурия), опухоль Вильмса, пересадка почек (в результате приёма кортикостероидов)
  • лекарственные средства (фенамин, кортикостероиды, бензогексоний, резерпин, антихолинергические препараты)

  К местным поражениям глаз, вызывающим развитие вторичной глаукомы у пациента, относят травму глазного яблока. Развитие вторичной глаукомы возможно также при вывихе хрусталика, возникающего у пациента при гомоцистинурии или синдроме Марфана.

  Хрусталик и катаракта

  Катаракта — это помутнение хрусталика, которое локализуется в его центре (ядерное), в поверхностной кортикальной области или в задней субкапсулярной области хрусталика. Катаракта развивается в ответ на изменения физических и химических свойств среды внутри его полунепроницаемой капсулы. По своему происхождению катаракта может быть врожденной и приобретенной.

  📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎