Методы диагностики кожных и венерических болезней

1 ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Н.Е. Мельниченко Методы диагностики кожных и венерических болезней Учебное пособие для студентов педиатрического и лечебного факультетов, врачей интернов и практического здравоохранения Благовещенск 2009

2 ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Н Е. Мельниченко Методы диагностики кожных и венерических болезней Учебное пособие для студентов педиатрического и лечебного факультетов, врачей интернов и практического здравоохранения Благовещенск 2009 РАЗДЕЛ I. Введение. Существует очень мало чисто кожных заболеваний, при которых патологический процесс ограничивается лишь общим покровом. В большинстве случаев заболевания кожи - это проявления на ее поверхности различных, подчас тяжелых, висцеральных нарушений, которые являются одним из признаков, свойственных данному заболеванию. Известно, например, что в возникновении красной волчанки, микробной экземы, нейродермита и многих других дерматозов играют важную роль (а может быть, и являются причиной их возникновения) хроническая очаговая инфекция, нарушение обмена веществ, нервно-психические и эндокринные расстройства. Почти все инфекционные заболевания (брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, сибирская язва и др.) сопровождаются кожными симптомами, которые, кстати, появляются достаточно рано и нередко помогают правильно поставить диагноз. Трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов. По данным ряда авторов, их насчитывается до 2 тыс. и более. Число их постепенно возрастает вследствие включения в разряд отдельных нозологических единиц многочисленных синдромов, нередко являющихся лишь вариантами, клиническими разновидностями (даже давно известных заболеваний). Кроме того, многие дерматозы (красный плоский лишай, псориаз, экзема, разнообразная сыпь при сифилисе, многочисленные генодерматозы и др.) имеют значительное число клинических вариантов. Дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных (пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек и др.) и вторичных (чешуйка, корка, экскориация, трещина, эрозия, язва, рубец, лихенификация, вегетация, вторичная пигментация) морфологических элементов. Это требует от врача-дерматолога хорошей общей и зрительной памяти, умения распознавать часто встречающиеся весьма скудные атипичные, а иногда и осложненные вторичной инфекцией, замаскированные высыпания, точно различать многочисленные цветовые оттенки. У больных дерматозом могут наблюдаться различные субъективные ощущения, в клинической картине заболевания может 2

3 отсутствовать излюбленная локализация сыпи. Поэтому диагностировать дерматозы, даже часто встречающиеся, но атипично протекающие, очень трудно. В связи с этим, учитывая разнообразие КЛИНИЧ6СКИХ проявлений различных дерматозов, необходимо: во-первых, пцательно собрать анамнез, так как в большинстве случаем именно последовательность появления элементов, их эволюция, субъективные ощущения, играют основную роль в постановки диагноза. Умело собранный анамнез помогает не только правильно поставить диагноз, но иногда и установить этиологию и патогенез ДДННОГО заболевания. Нужно помнить, что «экономить» время на сборе анамнеза не следует, так как при неполном сборе анамнеза диагностика иболевания может быть затруднена. Во-вторых, самый важный метод обследования больного с заболеванием кожи - это осмотр. В-третьих, проведение всем больным с кожной патологией дополнительных методов исследования (определение дермографизма, папилломоторного рефлекса, тургора кожи, эластичность, осмотр и наш.нация лимфатических узлов и др.). В-четвертых, проведение решающего метода диагностики - биопсия кожи, для постановки ПРАВИЛЬНОГО окончательного диагноза Анамнез Совокупность сведений, сообщаемых больным врачу. 1). Вначале выясняют жалобы больного. Прежде всего, это могут быть различные субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд, жжение, боль, онемение, повышенная или пониженная чувствительность, анестезия и др. * Интенсивность зуда, который бывает сильным при нейродермите, почесухе, крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, грибовидном микозе и других дерматозах, менее сильным -при псориазе, пиодермитах, розовых угрях. * Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом лишае, пустулезном псориазе. * Боль - при глубоких пиодермитах, трофических язвах. * Анестезия - при лепре, сирингомиелии и др. * Общие нарушения - потеря аппетита, бессоница, снижение трудоспособности, раздражительность. 2). Выясняют признаки нарушения функционального состояния других органов и систем, которые могут быть причиной возникновения дерматоза или его обострений (аллергические дерматозы, зуд кожи, порфирия), связь менструального цикла, беременности с течением заболевания кожи. Необходимо более детально выяснить характер проявления болезни: ритмичности приступов зуда, боли, жжения, времени суток, продолжительности, связи с факторами окружающей среды, длительности болезни, сезонности, места возникновения и обострений. 3). Выясняют возраст больного к началу заболевания, что также помогает диагностике. Например, туберкулезные заболевания кожи начинаются в детстве, красная волчанка - у взрослых. 4). В ряде случаев играет роль постоянное или временное проживание больного в той или иной географической местности (лепра, болезнь Боровского, флеботодермия). 5). Важно выяснить характер работы, химические и бактериальные вредности, с которыми контактирует больной, особенно при диагностике профессиональных заболеваний кожи: дерматита, экземы, ознобления, туберкулеза, эризипелоида, отдельных форм дерматомикозов и др. 6). Некоторые болезни поражают людей определенного пола. Так, например, стафилококковый сикоз, ринофима, узелковый хондродерматит, ромбическая кожа шеи почти всегда встречаются у мужчин; розовые угри, хроническая трихофития взрослых, болезнь Фокса - Фордайса - у женщин. 7). Анамнез жизни: условия, в которых рос и развивался больной, характер его работы в настоящее время (профессиональные вредности), условия быта, питания, увлечения (фотографирование, садоводство, разведение рыб и др.), перенесенные ранее заболевания родственников, наличие или отсутствие вредных привычек (алкоголь, курение и др.). Если больного ранее обследовали и лечили, то полезно ознакомиться с результатами обследования, подробной выпиской из амбулаторной карты или истории болезни. 3 3

4 Особенно трудно собрать анамнез у детей. В этих случаях опрашивают родителей, лиц, ухаживающих за ребенком. 1.2.Осмотр Осмотр лучше проводить при рассеянном дневном либо достаточно ярком электрическом свете. Температура в комнате (кабинете) должна быть С, так как низкая температура вызывает спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая - их расширение (наступает гиперемия), что искажает истинный цвет кожи. Желательно осматривать всю кожу, обращая внимание и на лицо больного, которое может выражать различные эмоции и состояния (раздраженность, страдание, усталость, безразличие), что свойственно больным с некоторыми дерматозами. Форма и деформация носа имеют значение при диагностике сифилиса (седловидный), туберкулезной волчанки (разрушение мягких тканей - «бараний нос»), ринофимы. Иногда при осмотре кожи возникает необходимость пользоваться лупой, лучше с увеличением не более в 3-5 раз. Удобна бинокулярная лупа, которую надевают на лоб. При этом руки остаются свободными, что позволяет сочетать осмотр с пальпацией и поска-бливанием. При рассматривании кожи с помощью лупы лучше различаются характер чешуек, корок, петехиальная и розеолезная сыпь. Уделяют внимание окраске кожи, которая в норме может быть бледной, розовой, смуглой. У здоровых людей она матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие протоки сальных желез. При некоторых заболеваниях кожа меняет свою окраску. Она может быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой - при акродермати-те, коричневой - в начальной стадии грибовидного микоза, желтой - при желтухе, серовато-черной - при ихтиозе, меланодермии, бронзовой - при аддисоновой болезни. При дерматозах, сопровождающихся нарушением функции вегетативной нервной системы, кожа бывает ВЛАЖНОЙ; при почесухе Бенье, диссеминированном нейродермите, им позе сухой. Во время осмотра кожи определяю! имеющиеся па пей морфологические элементы - первичные (ПЯТНА, папулы, бугорки, узлы, пузырьки, пузыри, пустулы) и вторичные (пигментация, чешуйки, корки, эрозии, язвы, трещины, лихенизация, рубцы). При осмотре можно получить ясное представление о локализации и цвете элемента, но для более полной его характеристики необходимо применить пальпацию и поскабливание. Так, например, зрительно невозможно определить истинные размеры бугорка, а особенно узла, так как на поверхности кожи может контурироваться лишь верхний отдел элемента. Без поскабливания трудно составить представление о чешуйках, степени их прикрепления к элементам, характера шелушения. При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красные плоский лишай, пузырьковый лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм (экзема, герпетиформный дерматоз Дюринга, дерматит) сыпи. Следует дифференцировать истинный полиморфизм, при котором наблюдается одновременно несколько первичных элементов (экзема) и ложный, когда имеется один первичный элемент, а остальные, вторичные, являются следствием его эволюции (фурункулез). Обращают внимание на расположение сыпи, так как в ряде случаев тому или иному дерматозу свойственна излюбленная локализация: красной волчанке - лицо, псориазу - задние поверхности локтевых и передние - коленных суставов, волосистая часть головы, простому герпесу - губы и половые органы и т.д. Отмечают особенности расположения сыпи: фокусное (элементы не сливаются, их окружает нормальная кожа), диффузное (слияние элементов в крупные очаги); распространенность ее: ограниченная (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой герпес, узловатая эритема, бородавчатый туберкулез и др.), распространенная (розовый лишай, псориаз), тотальная (эритродер-мия); другие особенности: симметричная (истинная экзема, псориаз), ассиметричная (дерматомикоз, бородавчатый туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, контактный дерматит, опоясывающий лишай и др.), системная по ходу сосудистых и нервных стволов (опоясывающий лишай, линейный красный плоский лишай, линейный невус), фигурная (псориаз, мигрирующая эритема), серпигинирую-щая - ползущая сыпь (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилид и др.). 4

5 Осматривают волосы, ногти, наружные половые органы, заднепроходную область. При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее окраску, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, корок. Подлежит осмотру и слизистая оболочка полости рта, на которой можно обнаружить высыпания (при кандидозе, красном плоском лишае, пузырчатке) Дермографизм Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы, и в частности рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи. Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через сек, строго повторяя движение шпателя, появляется белая или красная полоса. При белом дермографизме, характерном, например, для нейродермита, почесухи, полоса исчезает через 2-8 мин. Красный дермографизм (экзема) появляется не-сколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 ч и более. Реже наблюдаются возвышенный, или уртикарный, дермографизм, особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до 3 см. Некоторые авторы различают также смешанный дермографизм. Следует отметить, что при неравномерном давлении предметом, выбранным для обследования, результаты могут быть искаженными. Поэтому желательно выработать постоянную методику, а ещѐ лучше пользоваться приборами - дермографами с постоянным давлением. 1.4.Определение тургора и эластичности кожи Производится ощупыванием (пальцами берут кожу в складку), а также путем поглаживания и надавливании на нее. О тургоре и эластичности кожи можно судить по времени расправления складки на тыле кисти. При хорошем тургоре она расправляется моментально, при пониженном и у стариков - держится до нескольких минут. Снижение тургора и эластичности кожи наблюдается при различных атрофических процессах, прогерии, повышение эластичности при гиперэластической коже. 1.5.Пальпация (ощупывание) Важный диагностический прием, требующий определенного навыка и практики. Пальпаторно определяют эластичность и тонус кожи. При этом нужно помнить, что в норме эластичность и тонус кожи на разных участках общего покрова у одного и того же человека не одинаковы. Учитывают также возрастные изменения кожи: снижение тургора и эластичности у пожилых и старых людей. Весьма ценна пальпация при гиперэластической коже. Пальпаторно можно определить повышение или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия и др.), расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность. При отеке определяют его интенсивность, некоторые особенности (атипичная форма первичного сифилиса-уплотненный отек), наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие болезненности (первичная сифилома). Ощущение проваливания пальца бывает при атрофии эритематозной, «терки» - при некоторых фолли-кулярных кератозах, феномен «кнопки звонка» - при болезни Реклингхаузена. В случае подозрения на сифилис пальпацию нужно проводить в перчатках либо через 2-3 слоя марли. Своеобразное ощущение наличия узелков на волосах бывает при монилетриксе, а неровностей кожи, напоминающих булыжную мостовуюпри амилоидозе кожи Поскабливание (граттаж) Распространенный диагностический прием в дерматовенерологии. Производится оно предметным стеклом или тупым скальпелем. С помощью этого метода можно обнаружить шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубе-видное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи; с помощью поскабливания определяется спаянность чешуек и корок с элементами нижележащей кожной сыпи, степень сухости или влажности корок, характер поверхности кожи под ними. Иногда при поскабливании отмечается (дерматомикоз, папулезный сифилид и др.).

6 1.7. Диаскопия Надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором-диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. С помощью этого метода можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный и др.). Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает при диагностике туберкуллезной волчанки (феномен «яблочного желе»), розеолезной сыпи, кольцевидной телеангиэктатической пурпуры Майокки и других разновидностей пурпуры Биопсия кожи Гистологическое исследование является наиболее ценным методом диагностики в дерматологии, а при некоторых и решающим. В практике используют различные методы биопсии (иссечение, пункцию, электроиссечение), но наиболее часто - иссечение, при котором повреждение ткани минимальное. Пункционный метод нельзя считать оптимальным, так как при нем возможны проникновение инфекции, кровотечение, ускорение роста ткани (активация процесса при опухолях). Самым надежным способом является эксцизионная биопсия. Биопсированный участок должен включать подкожную основу. Прежде чем взять кусочек ткани, необходимо очистить его от корок, струпьев, чешуек. После обработки операционного поля спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым иссекают участок пораженной кожи вместе с участком нормальной, проводят гемостаз и накладывают 2-3 шва. Биоптат помещают в обычный (спирт, нейтральный 10% раствор формальдегида) или специальный фиксатор. Полученный материал можно хранить до 4 мес. При меланобластоме или подозрении на малигнизацию невуса биопсию производят в онкологических учреждениях. При этом опухоль удаляют с захватом здоровой кожи в пределах 3-4 см, а не иссекают во избежание диссеминации новообразования. При лепре биопсию делают под местной анестезией после обработки кожи спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым. Иссекают периферическую часть подозрительного участка на лепру элемента (бугорок, узел) вместе с верхним слоем подкожной основы, после чего на рану накладывают швы. Раздел 2. Принципы диагностики кожных заболеваний: 2.1.Аллергодерматозы Аллергические тесты: Внутрикожные - туберкулиновым шприцем с тонкой иглой и хорошо подогнанным поршнем в область передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,02 мл раствора (экстракта) испытуемого вещества. Одновременно можно ставить несколько внутрикожных проб на расстоянии 5 см одна от другой. В качестве контроля ставят пробу с растворителем. Реакцию учитывают через мин (аллергическая реакция немедленного типа), затем через 1 сут. Тест безболезнен, изредка сопровождается общими явлениями, к сожалению, нередко дает ложноположительные результаты. Особенно ценен при атопическом дерматите, экземе, крапивнице, профессиональных аллергических дерматозах Капельные - применяются для выявления аллергена при дерматозах, чаще профессиональных. Водный или спиртовой раствор испытуемого вещества слабой концентрации пипеткой наносят на здоровую кожу передней поверхности предплечья или надчревной области, обводят чернилами или пастой шариковой ручки. В качестве контроля на симметричные участки кожи наносят капли растворителя и следят за тем, чтобы жидкость полностью испарилась. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 часа. При положительной реакции, в зависимости от ее интенсивности, в месте нанесения растворов возникают эритема, папула, пузырьки, пузырь Компрессные (лоскутные, аппликационные) - сложенную вчетверо салфетку (площадью 1x1 см 2 ) смачивают слабым раствором исследуемого вещества, накладывают на кожу передней поверхности предплечья или надчревной области. Салфетку покрывают медицинской клеенкой площадью 4x4 см 2, фиксируют бинтом или лейкопластырем. Наиболее удобно пользоваться тестопластом, представляющим собой лист каучукового пластыря

7 с круглым окном в центре диаметром 0,9 см, где имеется марля, которую пропитывают с помощью пипетки или стеклянной палочки испытуемым веществом. Центры диагностических окон отдалены один от другого на 4,5 см. Реакцию учитывают через 24, 48 и 72 ч. Положительным считается тест, при котором в месте воздействия предполагаемого аллергена возникают: эритема (+); эритема, отек, папула (++); резко выраженная воспалительная реакция, на фоне которой различаются папулы и пузырьки (+++); крупные пузыри и некроз тканей (++++) Скарификационные - протирают кожу спиртом, затем концом инъекционной иглы, скальпелем или скарификатором, стараясь не вызвать появления крови, делают на ней несколько насечек длиной 3-4 мм. На скарификационные участки на-носят испытуемый раствор, экстракт. Результаты учитывают через минут. Одновременно можно ставить несколько скарификационных проб, которые относительно безопасны. Проба считается резко положительной при наличии инфильтрата диаметром более 15 мм, положительной мм, слабоположительной 5-10мм Амилоидоз - симптом булыжной мостовой Наиболее выражен при первичном амилоидозе кожи, когда в области нижних третей голеней (реже на других участках кожи) появляется множество сгруппированных узелков размером от булавочной головки до горошины, розового или желтовато-коричневого цвета. Узелки плотные на ощупь, и при поглаживании их рукой ощущается неровность, напоминающая булыжную мостовую. Аналогичное ощущение иногда отмечается при ограниченном нейродермите в начале его возникновения, бородавчатой форме красного плоского лишая и атипичных вариантах кожного саркоидоза. В отличие от симптома терки при красном волосяном лишае, при симптоме булыжной мостовой нет ощущения царапанья кожи ладони исследователя, так как размеры папул при амилоидозе крупные, они лентикулярные, а не милиарные. 2.3 Болезнь Боровского (лейшманиоз) Аллергическая внутрикожная проба - для пробы берут 0,1 мл вакцины из лейшманий (Змлн. микробных тел в 2 мл) и вводят внутрикожно. Реакцию регистрируют через 24 ч, когда в месте введения взвеси образуется узелок, окруженный воспалительным венчиком различной интенсивности. До 48 ч явления на коже нарастают, затем в течение 2-3 сут остаются без изменения, после чего узелок рассасывается. Проба всегда бывает положительной у больных или переболевших болезнью Боровского Взятие материала для микроскопического исследования -материал берут из бугорка, реже - из язвы или гранулемы. Элемент сдавливают пальцами левой руки для его обескровливания, а затем острым скальпелем делают поверхностный надрез длиной 5-8 мм, глубиной 1-2 мм. Концом скальпеля соскабливают с краев надреза тканевые элементы и тканевую жидкость, наносят на предметное стекло, окрашивают по Романовскому-Гимзе и исследуют под микроскопом Симптом сдавливания бугорка - соскабливают кусочек бугорка, помещают его между двумя предметными стеклами и сдавливают. Ткань бугорка, благодаря своей хрупкости, быстро раздавливается, что является одним из признаком, подтверждающих диагноз Болезнь Дарье При данном дерматозе типичным элементом является серовато-бурая папула диаметром 3-5 мм, расположенная в области фолликула волоса. Осторожно пинцетом снимают участок гиперкератоза (корочка, чешуйка) и обнаруживают воронкообразную ямку (углубление) расширенного участка фолликула волоса. Следует отметить, что иногда папулы располагаются и внефолликулярно. В этих случаях нужно повторить исследование в других местах. 7

8 2.5. Болезнь Девержи (симптом терки) На местах излюбленной локализации высыпаний (задняя поверхность конечностей и 1-2 фаланг пальцев рук) располагаются близко сидящие друг от друга фолликулярные папулы. При пальпации (поглаживании) пораженных участков появляется ощущение терки Вирусные дерматозы Диагностика при контагиозном моллюске - при сильном сдавливании элемента (папулы) двумя пальцами из него выделяется кашицеобразная белая масса, после чего остается как бы пустая оболочка узелка. Эта манипуляция одновременно является и лечебной Диагностический прием при кондиломах - остроконечные кондиломы, являющиеся вирусным заболеванием, у своего основания имеют утончение - «ножку». При широких кондиломах (вторичный сифилис) основание элементов широкое. С целью дифференциации необходимо раздвинуть кондиломы двумя палочками с намотанными на их концы комочками ваты и рассмотреть основание. Данный прием является дополнительным, но ценным и легко выполнимым в любых условиях. Следует отметить, что под лампой Вуда остроконечные кондиломы флюоресцируют кирпично-красным цветом Витилиго Обследование проводят в затемненной комнате с помощью лампы Вуда после адаптации исследователя к темноте. Метод дает возможность обнаружить участки кожи в самом начале депигментации. На фоне темной кожи четко контурируются светлые, ярко-белые участки различной величины и формы, невидимые при обычном освещении. Края пятен - резко пигментировынны. Антропофи льная М. fer-rugineu m М. Au-donii Микроспория Зооантропо фильная М. canis М. folineum Эпидермофития (Е. Inguinale) паховая стоп Отрубевидный лишай Pityrosporum orbiculare 2.8. Дерматомикозы Трихомикозы Антропофи льная Т. violaceum Т. tonsurans Дерматофитии стоп Кератомикозы Трихофития Зооантропофильная Т. mentagrophytes Т. verrucosum Рубромикоз (Т. rubrum) Стоп и кистей Берут для исследования чешуйки, волос, ногти. генерали зованный Эритразма Ногтевых пластинок Corynebacterium minutissimum Культуральная диагностика дерматомикозов Используется для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики, изучения макроскопического строения гриба, выделения чистой культуры. Для выращивания культуры гриба применяют чаще всего обычные среды Сабуро (жидкие или в виде агара): синтетические, реже - специальные. Наиболее часто пользуются твердой средой Сабуро: на 1000 мл дистиллированной воды берут 10 г пептона, 40 г технической глюкозы и г агара. Количество агара зависит от его качества: чем оно выше, тем количество его меньше, и наоборот. 11редварительно в течение суток в воде замачивают в стеклянной колбе измельченный агар. На следующий день к нему добавляют пептон и доводят до кипения. Затем смесь перемешивают и засыпают 12 8

9 в нес глюкозу. Горячий раствор разливают через фильтр по 4-5 мл в стерильные пробирки или чашки Петри и ставят в автоклав на 15 мин при температуре НОС, давлении 0,5 атм. Извлеченные из автоклава пробирки ставят под углом («скашивают» агар) с целью увеличения поверхности для посева. Приготовленную среду охлаждают и хранят в темном месте при температуре 8-12С. Срок годности ее колеблется в среднем от 1 до 1,5 мес, зимой - максимально 2 мес. Взятый для исследования материал перед посевом измельчают настерильном предметном стекле или чашке Петри; посев желательно проводить в боксе над пламенем спиртовки, газовой горелки петлей или микологическим крючком, соблюдая все правила работы в бактериологической лаборатории. Жидкий материал сеют в виде точек или штрихов, твердые частицы - в виде точек. Инкубацию культуры проводят в обычном термостате при температуре 22-28С для нитчатых грибов и 37С - для дрожжеподобных грибов на протяжении 2-3 нед. Для выделения более чистой культуры пользуются методом посева на избирательные среды. При описании результатов микологического исследования врач должен учитывать вид и диаметр колонии, поверхностную структуру, консистенцию (рыхлая, тягучая и др.), окраску. На основании этого указывают (хотя бы предположительно) название гриба. После визуального осмотра колонии их изучают непосредственно в чашке Петри под малым увеличением микроскопа. При этом отмечают наличие или отсутствие воздушного мицелия, расположение конидиеносцев, строение спороносного аппарата, характер и расположение спор и другие признаки. Затем готовят и изучают препараты под малым и большим увеличением микроскопа Микроскопическое исследование при дерматомикозах. Для исследования можно брать чешуйки, пораженные волосы, покрышки пузырьков, гной открытых очагов поражения, ногтевые пластинки, мокроту, кал, мочу, рвотные массы, желчь, тканевую жидкость. От правильного взятия материала во многом зависит успех микроскопического исследования при дерматомикозах. Элементов гриба бывает обычно больше на свежих, нелеченных, но уже сформировавшихся участках поражения. При микозах гладкой кожи (трихофития, микроспория, микоз стоп, кератомикоз, кандидоз) для исследования берут чешуйки периферических очагов путем соскабливания скальпелем. У большинства с дисгидрозом стоп, кистей ножницами или лезвием безопасной бритвы срезают покрышки пузырьков или бахромки отслоившегося эпителия. При дерматомикозах с поражением длинных и пушковых волос материал берут эпиляционным пинцетом, иногда острием скальпеля, если волос обломан на уровнекожи («черные точки»). При инфильтративно-нагноительных процессах отбирают с периферии очага волосы, плавающие в гное, который берут фолькманновской ложечкой и помещают в чашку Петри или на часовое стекло. Препаровальной иглой вылавливают пораженный волос и помещают на предметное стекло. Таким же образом собирают гной из открытых очагов поражения, свищей, а из закрытых (абсцесс, нагноившиеся лимфатические узлы и др.) - путем пункции шприцем. Соскобы из пораженной слизистой оболочки берут стерильным шпателем, пинцетом, фолькманновской ложечкой. Для взятия материала из пораженных ногтей используют скальпель, ножницы, маникюрные щипцы, из более глубоких слоев - бормашину. При глубоком микозе для исследования берут мокроту, желчь, мочу, тканевую жидкость и помещают их в стерильные стеклянные банки с притертой пробкой. Иногда, чаще всего при глубоком микозе, используют бип-сированные кусочки ткани, помещая их в стерильную чашку Петри или стеклянные банки. Взятый материал пересылают в лабораторию вместе с сопроводительным направлением, где указывают фамилию и инициалы больного, возраст, предполагаемый диагноз, локализацию поражения, характер и дату взятия материала. Для микроскопии применяют нативные и окрашенные препараты. Существует несколько методов приготовления препаратов в зависимости от характера исследуемого материала и вида дерма-том икоза. Приводим наиболее простой метод лабораторной диагностики грибковых заболеваний. Пораженные волосы, ногтевые пластинки, плотные роговые массы,

10 чешуйки размельчают на предметном стекле нагретым скальпелем и наносят 2-3 капли 10-30% раствора щелочи (КОН или NaOH). Для просветления препарат подогревают на пламени спиртовки, не доводя до кипения, пока не появится белый ободок по периферии, а затем, надавливая, накрывают покровным стеклом. В некоторых случаях пораженные ногтевые пластинки, плотные роговые массы, биопсированный участок ткани исследуют методом обогащения по Черногубову. Материал обрабатывают в течение мин 20% раствором щелочи с двухкратным кипячением. Для микроскопии используют осадок после центрифугирования. Желчь, тканевую жидкость, мочу центрифугируют и проводят микроскопию раздавленной капли. Гной, комочки мокроты, кала помещают в каплю раствора Люголя в глицерине. Рассматривают под простым или фазовоконтрастным микроскопом сначала под малым, потом большим увеличением, используя вогнутое зеркало с обязательно прикрытой диафрагмой или опущенным конденсором. При исследовании чешуек, роговых масс, ногтей врач-лаборант может лишь указать, найден или не найден мицелий («найден мицелий гриба», «найдены группы почкующихся клеток»), а врач-миколог по клинической картине ставит диагноз заболевания или дополнительно проводит культуральное исследование. При микроскопии пораженного грибом волоса можно определить родовую принадлежность дерматофита. Например, у больных микозом волосистой части головы, вызванным трихофитоном из группы эндотрикс (фиолетовый, кратериформный), споры размещены внутри и виде цепочки, а кутикула волоса сохранена. В этом случае заключение врача-лаборанта должно быть следующим: «найден трихо-фитон эндотрикс». При микроспории споры располагаются на поверхности и в середине волоса хаотично в виде мозаики. Врач-лаборант должен дать ответ: «найден микроспорум». Споры возбудителей инфильтративно-нагноительной трихофитии (чаще всего гипсовый или фавиформный трихофитон) располагаются цепочками снаружи пораженного волоса. Причем споры фавиформно-го трихофитона крупные, а гипсового - мелкие, очень близкие по величине к возбудителю микроспории. В этих случаях врач-лаборант дает заключение: «найден трихофитон эндотрикс крупноспоровый» или «найден трихофитон эндотрикс мелкоспоровый». Характерно расположение элементов гриба в волосе, пораженном возбудителем фавуса. В препарате обнаруживается полиморфизм элементов: различной толщины и длины нити мицелия, который септирован на фрагменты, разнообразный по величине, форме, взаиморазмещению спор. Наряду с этим имеются негрибковые элементы: пузырьки воздуха, капельки жира. По своеобразной картине поражения волоса врач-лаборант дает заключение: «найден ахорион». Для диагностики глубокого микоза чаще всего готовят и исследуют окрашенные препараты, употребляя в качестве материала гной, отделяемое из свищей, язв, соскобов грануляций и др. Материал наносят тонким слоем на предметное стекло, грануляционную ткань предварительно расщепляют препаровальной иглой. Приготовленные мазки фиксируют смесью Никифорова (этиловый спирт и эфир поровну), 5% водным раствором хромовой кислоты либо смесью Карнуа (10 г ледяной уксусной кислоты, 60 мл этилового спирта и 30 мл хлороформа), затем сушат и окрашивают. Окраска зависит от цели исследования, чаще всего окрашивают по Граму, Граму-Велыну, Цилю-Нильсену, Романовскому-Гимзе, Сабуро, Адамсону и др Лабораторная диагностика глубоких микозов Материалом для исследования служат гной, мокрота, кусочки биопсированной ткани, пунктат лимфатических узлов, гнойников и др. Препараты исследуют в нативном виде или окрашенные. При актиномикозе отмывают друзы от гноя и исследуют под малым увеличением микроскопа в капле воды или глицерина. При микроскопии обнаруживают чаще всего всю друзу с характерным лучистым краем. В случае отсутствия гриба в исследуемом материале последний сеют на среду Сабуро и колонии смотрят под микроскопом. Препараты, приготовленные из материала или культуры, можно окрашивать по Граму, при этом мицелий гриба окрашивается В синий цвет, а колбы - в розовый. При хромомикозе гной, корочки, соскоб с краев язвы вначале обрабатывают едкой щелочью, приготовленные 16 10

11 препараты рассматривают под малым увеличением микроскопа. Обнаруживают крупные клетки круглой и овальной формы, желтовато-бурого цвета, с толстой двухконтурной оболочкой, поперечной или продольной перегородкой, а также нити септированного мицелия. Выращенные на среде Сабуро колонии пушистые, напоминают бархатистую ткань, темно-серого или темно-зеленого цвета. В препарате, полученном из культуры, под малым увеличением микроскопа обнаруживают нити мицелия с конидиеносцами, на верхушке которых размещены споры в виде веера. Препараты, приготовленные из материала, при подозрении на споротрихоз окрашивают по Романовскому-Гимзе. При микроскопии обнаруживают споры гриба в виде челночков, окруженные прозрачной капсулой, и короткие нити мицелия. При посеве на среду Сабуро колония вначале имеет белый цвет, затем желтеет или окрашивается в черный цвет. В препарате из колонии обнаруживают тонкие ветвящиеся нити мицелия, по бокам которых группами (в виде гроздьев) расположены конидии. Диагноз глубокого кандидоза органов ставят при сопоставлении клинических данных и результатов микроскопического исследования экскретов (мочи, кала, плеврального экссудата, желчи, спинномозговой жидкости и др.). Кал и мочу исследуют в едкой щелочи, жидкие экстракты центрифугируют и исследуют центрифугат. При микроскопии неокрашенных препаратов обнаруживают множество почкующихся клеток в виде скоплений или разбросанных по полю зрения и нити различного по форме и длине мицелия. При кокцидиоидозе в нативных препаратах под малым увеличением микроскопа обнаруживают характерные образования в виде сумок диаметром от 20 до 80 мкм. Оболочка их толстая, часто разорвана. Образования наполнены множеством эндоспор, которые высыпаются через отверстие разорванной оболочки. При диагностике глубокого бластомикоза типа Джилкрайста материал исследуют под малым увеличением микроскопа с опущенным конденсором. В нативных препаратах удается обнаружить круглые почкующиеся клетки диаметром от 8 до 20 мкм с толстой двухконтурной оболочкой. Культуру гриба выращивают на среде Сабуро при комнатной температуре. Колонии напоминают таковые других дрожжевых культур. При микроскопическом исследовании в препарате обнаруживают длинные нити мицелия, по бокам или на конце (на ножке) которых размещены конидии. Диагноз глубокого кандидоза органов ставят при сопоставлении клинических данных и результатов микроскопического исследования экскретов (мочи, кала, плеврального экссудата, желчи, спинномозговой жидкости и др.). Кал и мочу исследуют в едкой щелочи, жидкие экстракты центрифугируют и исследуют центрифугат. При микроскопии неокрашенных препаратов обнаруживают множество почкующихся клеток в виде скоплений или разбросанных по полю зрения и нити различного по форме и длине мицелия. При кокцидиоидозе в нативных препаратах под малым увеличением микроскопа обнаруживают характерные образования в виде сумок диаметром от 20 до 80 мкм. Оболочка их толстая, часто разорвана. Образования наполнены множеством эндоспор, которые высыпаются через отверстие разорванной оболочки Феномен медовых сот(керион-цельса) При надавливании на бляшку у больных инфильтративно-нагноительной три-хофитией на ее поверхности появляются фо-кусно расположенные капельки гноя, похожие на капли меда при вскрытии медовых сот Люминесцентная диагностика микроспории Метод основан на свойстве волос, пораженных грибами рода Microsporum, давать ярко-зеленое свечение при облучении его коротковолновой частью ультрафио-летовых лучей. Источником 11

12 последних служит портативная ртутно-кварцевая лампа специальной конструкции отечественного производства. Для задержки длинноволновой части луча используют фильтр Вуда - стекло, импортированное солями никеля. Этим методом обнаружить по характерному свечению пораженные грибом волосы головы, а также пушок на гладкой коже. После смазывания очагов поражения мазями, раствором йода спиртовым 5% цвет или свечение может искажаться, ослабляться или вообще исчезать. В этих случаях необходимо тщательно вымыть голову с мылом и повторить обследование через 3-4 дня. Достоверность изложенного выше метода необходимо обязательно подтвердить микроскопией волос, взятых из очага поражения. Более темное свечение, напоминающее малахит, наблюдается при фавусе, а участки бластомикоза люминесцирует розовооранжевым цветом Люминесцентная диагностика эритразмы Метод применяется для отличия эритразмы от паховой эпидермофитии, рубромикоза. Очаги поражения исследуют в лучах лампы Вуда. При эритразме наблюдается характерное кораллово-красной свечение, которое более выражено в периферической зоне Люминесцентная диагностика отрубевидного лишая Метод применяется для обнаружения очагов поражения на волосистой части головы. В темной комнате освещают лампой Вуда волосистую часть головы. Очаги поражения имеют золотисто-желтое, желто-коричневое или буроватое свечение Проба Бальцера Применяется для диагностики отрубевидного лишая. Пятна смазывают раствором йода спиртовым 5%. Вследствие разрыхления рогового слоя в области высыпаний раствор йода впитывается в эти участки сильнее и пятно окрашивается интенсивнее, чем окружающая здоровая кожа. При отсутствии раствора йода используют анилиновые красители Феномен стружки (удар ногтем) Применяется для диагностики отрубевидного лишая. При поскабливании предметным стеклом или ногтем поверхности пятна усиливается шелушение и отслаиваются верхние слои чешуек. При отрубевидном лишае, в отличие от феномена стеаринового пятна при псориазе, не бывает белого окрашивания, шелушение менее выражено и носит отрубевидный, а иногда - муковидный характер Проба с актииолизатом Ставится с целью дифференциальной диагностики актино-м и коза и других заболеваний кожи (туберкулез, глубокая пиодермия, другие виды глубокого микоза). Предварительно этиловым спиртом или эфиром очищают участок кожи передней поверхности предплечья или задней поверхности плеча. Туберкулиновым шприцем набирают 0,3 мл антигена (актинолизата), приготовленного из лизирующей культуры лучистого гриба, и вводят внутрикожно до образования «лимонной корочки». Не позже чем через 24 часа смотрят результаты пробы. Реакцию считают положительной в случае появления эритемы и отечности в месте введения антигена. Нередко отмечается и очаговая реакция (повышение температуры, усиление воспалительных явлений в очаге, отделение гноя, мокроты), которая имеет наибольшую диагностическую ценность Лепра Исследование чувствительности: Лепроматозный тип - исчезновение сначала температурной чувствительности, затем болевой, а потом тактильной чувствительности. Губеркулоидный тип - исчезновение болевой, затем температурной, йотом тактильной чувствительности Взятие тканевой жидкости из высыпаний на коже при лепре участок кожи тщательно протирают спиртом, эфиром или раствором йода спиртовым, инструменты прокаливают в пламени горелки. 11ри лепроматозной форме заболевания тканевую жидкость берут из центральной части свежих и с периферических отделов старых элементов, при туберкулоидной и недифференцированной 20 12

13 формах лепры - с приподнятой краевой зоны пятен. В случае отсутствия высыпаний на коже тканевую жидкость можно попытаться получить из ушных мочек, кожи в области подбородка, скуловых дуг. Кожу исследуемого участка левой рукой берут в складку, на вершине которой острым скальпелем производят разрез длиной 5-8 мм и глубиной 1-2 мм. Этим же скальпелем делают соскоб с краев образовавшейся ранки, который наносят на предметное стекло для микроскопического исследования. В мазке не должно быть примеси крови Взятие соскоба со слизистой - при лепроматозной форме лепры в соскобе со слизистой оболочки носа всегда выявляют микобактерии, при туберкулоидной и недифференцированной формах - очень редко. Следует отметить, что микобактерии в соскобе со слизистой носа могут обнаруживаться задолго до появления высыпаний на коже и оставаться длительное время после клинического излечения больного. В ряде случаев микобактерии лепры обнаруживают у здорового персонала, ухаживающего за больными лепрой и обслуживающего их. Материал берут с обеих сторон носовой перегородки под контролем зрения и носового зеркала, помещают на два отдельных стекла. Распространенный метод взятия соскоба ваткой, намотанной на деревянную палочку и зонд, несовершенен и часто приводит к диагностическим ошибкам. Соскоб лучше производить после смазывания подозрительного участка слизистой оболочки носа 2% раствором новокаина острой ложечкой или лопаткой, применяемой стоматологами при изготовлении пломбы. Материал помещают на предметное стекло, фиксируют, окрашивают, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом Выявление невидимых поражений кожи - при лепре нередко имеются почти незаметные высыпания на коже, в области которых нарушается чувствительность. Эти участки обнаруживают в свете ультрафиолетовых лучей Вуда Лепроминовая проба (реакция Мицуды) - суспензию из убитых кипячением микобактерии лепры, взятых из лепром человека (0,1 мл), вводят внутрикожно в среднюю треть передней поверхности Реакцию учитывают через 3 сут. У здоровых людей и у больных туберкулоидной формой лепры реакция положительная. Она выражается в появлении ограниченного инфильтрата, иногда с эрозиями и даже изъязвлениями. У больных лепроматозной формой лепры лепроминовая проба отрицательная. При недифференцированной лепре реакция может быть как отрицательной, так и положительной. Лепроминовая проба является надежным критерием эффективности лечения лепроматозной формы лепры. При излечении проба стойко положительная. Реакции бывают: стойко положительная - после инъекции появляется папула диа-метром 3-5 мм с венчиком; резко положительная - папула диаметром 10 мм, отрица-тельная - отечная папула диаметром до 3 мм, которая через 2 недели исчезает; ранняя - через часа - гиперемия, отечность, папула 5-10 мм; поздняя, замедленная - через 2-4 недели - бугорок диаметром 1-1,5 см, склонен к некрозу Исследование нарушения потоотделения - один из ранних признаков лепры, особенно при лепроматозном и недифференцированном типе, является нарушение (уменьшение или прекращение) потоотделения в очагах поражения. С целью выявления этого нарушения используют пробу Минора. Подозрительное на лепру пятно смазывают реактивом Минора (2 г кристаллического йода, 15 мл касторового масла и 90 мл 96% этилового спирта), после высыхания которого участок припудри-вают крахмалом. Затем больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида, он пьет горячий чай или принимает суховоздушные ванны, что вызывает усиленное потоотделение. При увлажнении здоровых участков кожи потом происходит соединение йода с крахмалом и окрашивание кожи в темно-синий либо черный цвет. Пораженные лепрой участки либо остаются неизмененными из-за отсутствия потоотделения, либо окрашиваются слабее при незначительном потоотделении. При туберкулоидной форме лепры электросопротивляемость в очагах пора поражения, даже в ранних стадиях болезни, снижена, при лепроматозной - повышена. Для определения наличия или отсутствия потоотделения используют химический (чернильный) карандаш, которым проводят черту на различных участках кожи - подозрительных на лепру и видимо здоровых. На влажных участках 13

14 карандаш оставляет более темную и более широкую черту. Рекомендуется еще один достаточно простой метод: обследуемый выполняет физические упражнения до появления потоотделения, после чего ему на кожу (ваткой или пульверизатором) наносят белую глину, которая прилипает к коже только на потеющих участках Окраска микобактерии лепры - наиболее распространен классический метод окраски по Цилю-Нильсену. После фиксации мазок накрывают кусочком фильтровальной бумаги и смачивают карболовым фуксином (одну часть основного фуксина тщательно растирают в ступке с 10 частями 96% этилового спирта и добавляют 90 частей 10% водного раствора фенола), подогревают над пламенем спиртовки до появления пара, оставляют на 5 мин, удаляют бумагу, промывают водой, опускают на 2-3 с в 5% раствор серной кислоты и снова промывают водой. Препарат докрашивают метиленового синего (метиленовый синий - 1г, этиловый спирт - 96% - 10 мл, дистиллированная водо - 90 мл) в течение 3 мин. Микобактерии лепры окрашиваются в ярко-красный цвет, а присутствующие в мазке клетки - в синий Проба с гистамином - подозрительный на лепру участок кожи (чаще пятно) протирают этиловым спиртом, высушивают, а затем на него наносят одну каплю 0,1% раствора гистамина. Одновременно такую же каплю наносят и на симметричный, видимо непораженный, участок кожи. Через обе капли скарификатором на коже делают царапину в пределах эпидермиса. Свидетельством правильной скарификации будет отсутствие крови на поверхности царапины. На здоровом участке кожи через 1-2 мин появляется округлой формы эритема диаметром до 5 см с волдырем в центре. На лепроз-ном пятне обычно никакой реакции не бывает либо она выражена значительно слабее, чем на контрольном участке кожи. В случаях отсутствия гистамина можно пользоваться 2% раствором этилмор-фина гидрохлорида (дионина) либо 1% раствором морфина. Данная проба особенно показательна при гипохромных, значительно менее - при эритематозных пятнах Проба с горчичником - пятно, подозрительное на лепру, покрывают смоченным в теплой воде горчичником так, чтобы края последнего захватывали и здоровую кожу. Через мин на окружающей пятно здоровой коже в месте контакта с горчичником появ ляется эритема, отсутствующая или значительно менее выраженная в области пятна Проба с калия йодидом - больному в течение 3-4 дней дают внутрь калия йодид от 0,5 до 3 г/сут. Через несколько часов после начала приема состояние его ухудшается, появляются головная боль, недомогание, значительное повышение температуры тела, запор, тахикардия. Лепромы краснеют, становятся болезненными, повышается местная температура. Имеется более безопасная модификация про-бы: на участки, подозрительные на лепру, накладывают компрессы с 20% водным раствором калия йодида. При лепроматозной лепре в области высыпаний появляются покраснение и жжение. В этом варианте проба практически безвредна и нередко помогает диагностике Проба с никотиновой кислотой - внутривенно вводят 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Через 2-3 мин наблюдается покраснение кожи. В области лепрозных высыпаний оно появляется раньше и выражено более интенсивно. Через мин эритема на здоровых участках исчезает, а на подозрительных участках, если это действительно лепра, держится значительно дольше. Иногда на фоне эритемы возникают волдыри. Внутривенное введение кислоты никотиновой можно заменить приемом ее внутрь в дозе 0,05-0,1 г. Реакция особенно выражена при лепро-матозном типе Проба с прижизненной окраской лепром - больному внутривенно вводят 2 мл 1-2% раствора метиленового синего. Через 1-2 сут лепромы окрашиваются в синий цвет. Иногда могут окрашиваться и участки непораженной кожи, эта проба строго специфична для лепры Проба с суховоздушной ванной - у некоторых больных лепрой высыпания напоминают мраморность кожи. С целью дифференциации пользуются суховоздушной ванной. При нагревании кожи мраморность исчезает, а при лепре, в связи с парезом вазомоторов капиллярной сети - остается и даже усиливается Феномен болезненной перкуссии костей - при легком постукивании кончиками согнутых пальцев по костям больных лепрой пациенты ощущают весьма интенсивную болезненность, часто не -

15 зависимо от стадии, формы и давности болезни. Особенно выражена болезненность при поколачивании лобных, скуловых и боль-шеберцовых костей. Феномен имеет большую диагностическую ценность и бывает положительным у 97% больных лепрой Паразитарные заболевания кожи (чесотка, демодекоз) Выявление чесоточных ходов - используют простой, доступный каждому врачу метод: пораженный участок кожи смазывают 3-5% раствором йода спиртовым, каким-либо анилиновым красителем (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, фуксин и др.), а при отсутствии указанных веществ - обычными чернилами, тушью. Краска заходит в линейную щель, оставляемую самкой клеща во время своего продвижения, и четко контурирует ее в виде окрашенной линии длиной 3-5 мм. Иногда линия (ход) бывает прерывистой (пунктирной), что зависит от засорения ка-нала яйцами или экскрементами клеща Обнаружение чесоточного клеща и Demodex folliculorum -существует много методик (по Машкиллейсону, Демьяновичу) взятия материала с целью выявления клеща. Шариковой ручкой (лучше под контролем лупы) отмечают свежие элементы чесотки или розовых угрей. Острым концом скальпеля либо иглой прока-лывают пузырек, который находится в конце чесоточного хода, или пустулу при розовых угрях. Острие инструмента слегка продвигают по направлению чесоточного хода, соскабливая кожу. Эффективность метода возрастает при глубоком взятии материала (с кровью) глазной ложечкой для выскабливания. Извлеченный материал помещают на предметное стекло в каплю 10% раствора едкого натрия и раздавливают покровным стеклом. Приготовленные препараты рассматривают через мин под микроскопом (окуляр -10, объектив - 8) при опущенном конденсоре Поздняя кожная порфирия Используют люминесцентную диагностику: у больного собирают суточную мочу в емкость из темного стекла. Для предупреждения гнилостных процессов в моче, которые могут изменить цвет и прозрачность ее, в емкость добавляют мл толуола. Из собранной суточной мочи (можно взять разовое количество мочи после ночного удержания) отливают в пробирку 5 мл и помещают ее под июминес-центную лампу Вуда, лучше в аппарат для люминесцентного анализа витаминов. Реакцию считают положительной, если исследуемая моча имеет красную фиолетовую флюоресценцию, у здоровых людей она дает голубовато-белое свечение Пузырные дерматозы Исследование на акантолитические клетки Тцанка - с поверхности дна свежего пузыря скальпелем или путем прикладывания и легкого надавливания кусочком простерилизованной кипячением ученической резинки или стерильной резиновой перчаткой (метод отпечатков) берут материал и переносят на стерильные обезжиренные предметные стекла, фиксируют в течение 1 мин метиловым спиртом, высушивают при комнатной температуре и окрашивают по Романовскому-Гимзе: наносят на мин свежеприготовленный раствор азур-эозина, затем смывают краситель дистиллирован но ii водой и высушивают мазки при комнатной температуре. После приготовления и окраски препараты исследуют под микроскопом при увеличении 10x40. Акантолитические клетки меньше нормальных эпителиальных клеток, округлой формы, с крупным ядром, окрашенным в интенсивно-фиолетовый цвет или фиолетово-синий цвет, занимающий почти всю клетку. В ядре видны два или несколько крупных более светлой окраски ядрышек. Цитоплазма как бы оттеснена к периферии (ободок концентрации), резко базофильна, ближе К ядру светло-голубая. Количество клеток различное: от единичных до большого количества (в виде скоплений). Встречаются также бесформенные клетки с меньшими изменениями, без четкого ободка концентрации (переходные формы от нормальных эпители-альных клеток к акантолитическим) Исследование содержимого пузырей, пузырьков, пустул - поверхность пузырька, пузыря или пустулы протирают ватным тампоном, смоченным спиртом, после чего стерильным шприцем (лучше инсулиновым) пунктируют полостной элемент и полученную жидкость исследуют под микроскопом обычным методом. При герпетиформном дерматозе Дюринга эозинофилия в пузырной жидкости достигает 30-50% Симптом Никольского - при потягивании за обрывок 15