Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему: ХОРДОМА КРЕСТЦА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Автореферат диссертации по медицине на тему ХОРДОМА КРЕСТЦА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
На правах рукописи
ЗИНОВЬЕВ Максим Евгеньевич
14.01.15 — травматология и ортопедия 14.01.12 — онкология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова Росмехггехнологий»
доктор медицинских наук профессор Балберкин Александр Викторович доктор медицинских наук Соколовский Владимир Александрович
доктор медицинских наук Швец Владимир Викторович доктор медицинских наук Харатишвили Теймураз Кобаевич
Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Защита состоится « 29 » октября 2010 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова Росмедтехнологий (127299, Москва, ул. Приорова, 10).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО. Автореферат разослан «¿^-^ » 2010 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Несмотря на то, что хордома является очень редко встречающейся в популяции опухолью, поражающей в большинстве случаев крестец, в последнее время эта патология стала привлекать специалистов в области клинической онкологии и костной патологии. Это связано с недостаточным освещением данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе, а также противоречивостью имеющихся сведений (Samson I.R. et al., 1993; Мусаев Э.Р., 1999; Алиев М.Д, 2008). Среди первичных злокачественных опухолей костей на хордомы приходится от 1 до 4,14% (Kaizer Т.Е. et al.,1984; Морозов А.К., 1998). Хордома занимает четвертое место среди наиболее частых злокачественных опухолей скелета после остеосарко-мы, хондросаркомы и опухоли Юинга (Соловьев Ю.Н., 1999).
Отсутствие специфической клинико-рештенологической симптоматики затрудняет раннюю диагностику хордомы крестца, что приводит к диагностическим ошибкам, необоснованному лечению и позднему обращению за специализированной помощью. Усугубляет данную проблем>' малое количество работ по вопросам диагностики и лечения хордом из-за редкости патологии.
Хирургическое лечение хордомы следует рассматривать методом выбора (Waisman M. et al., 1990; Samson I.R. et al., 1993; Бурдыгин В.H., Морозов А.К., Берченко Г.Н., 1998; Алиев М.Д, 2008). Анатомо-топографические особенности крестца, агрессивный инфильтративный рост опухоли, технические сложности оперативных вмешательств, частое рецидивирование и возможные неврологические осложнения являются негативными факторами в хирургическом лечении. Хордома отличается поздним и редким метастази-рованием, в большей степени ее злокачественность характеризуется локально агрессивным инфильтративным ростом в прилежащие ткани, что приводит к частым рецидивам и повторным операциям. Значительные разрушения костных структур позвонков, распространение опухоли на спинномозговой канал, крестцовые отверстия, выраженный эксгравертебральный компонент хордомы обусловливают тяжесть неврологических расстройств и нарушение функции тазовых органов, приковывающие больного к постели, а бесперспективность только лучевой терапии заставляет хирургов искать пути если не радикального лечения, но хотя бы уменьшения страданий (Бурдыгин В.Н., 1986; Peter Bergh et al., 2000; Доценко B.B., Загородний H.B. с соавт., 2008; Бабкин A.B., 2008). К сожалению, поздние сроки обращения больных в спецлализированныеучреждения нередко затрудняют, а иногда делают невозможным радикальное удаление опухоли.
В отечественной и зарубежной литературе есть данные о применении химиотерапии, лучевой терапии в лечении опухолевых поражений крестца, но имеются противоречия в тактике лечения (Joint Meeting EMSOS-AMSTS, Florence, 1995). Считается, что хордома практически нечувствительна к лучевому воздействию, но приводятся сведения об эффективное-
ти лучевой терапии в качестве предоперационной подготовки, что снижает частоту развития рецидивов (Паливец А.Ю., 1990; Peter Bergh et al., 2000; Зацепин C.T., 2001; Osaca S., Toriyama S., 2006; Алиев М.Д., 2008).
Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения хордомы крестца путем выработки системы комплексной диагностики, направленной на раннее выявление опухоли, локализации и распространенности процесса, оптимизацию методов хирургического и комбинированного лечения.
1. Изучить клинико-реттенолошческие проявления хордомы крестца, определить ценность различных методов диагностики в выявлении опухоли.
2. Разработать алгоритм обследования данной группы больных для раннего выявления хордомы крестца методами лучевой диагностики (MPT, КТ, АГ).
3. Разработать обоснованные показания к оперативному лечению больных данной группы с учетом распространенности процесса, уровня пораженного сегмента и местной агрессивности опухоли.
4. Оптимизировать методики оперативного лечения: выбор доступа и объема операции, реконструктивно-пластического этапа.
5. Определить эффективность комбинированного лечения и роль лучевой терапии в лечении хордомы крестца.
6. Изучить отдаленные результаты лечения больных хордомой крестца в зависимости от методов лечения.
7. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении хордом крестца.
Определено место различных диагностических методов и разработан алгоритм обследования больных с хордомой крестца.
Выработаны показания к резекции крестца разными доступами в зависимости от распространенности опухолевого процесса, определены меры профилактики осложнений. Проанализированы и определены наиболее эффективные методики оперативного лечения хордомы крестца, позволившие улучшить отдаленные результаты лечения.
Показана ценность лучевой терапии и выработан метод комбинированного лечения больных хордомой крестца.
Разработанный алгоритм комплексной диагностики хордомы крестца позволил уменьшить вероятность диагностических ошибок и обеспечил своевременное оперативное вмешательство, что улучшило прогноз лечения. При поражении крестца хордомой по S1 включительно и мягкотканном компоненте средних размеров возможно удаление патологического очага задним
доступом, соблюдение абласгачности при резекции крестца и удалении опухоли снижает частоту рецидивирования с 62,5 до 28,2%, повышает 5-летнюю выживаемосгь с 65 до 90%. При большом мягкотканном компоненте показан комбинированный доступ. Показанием для лучевой терапии в предоперационный период является большой мягкотканный компонент. Разработка метода комбинированного лечения повысила эффективность лечения больных хордо-мой кресща (5-летняя выживаемосгь повысилась с 72 до 92%, 10-летняя-с 15 до 48%), снизилась вероятность рецидивирования процесса с 47 до 34,5%.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения вертебральной хирургии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.БлохинаРАМН.
Положения, выносимые на защиту
1. Боли, неврологические нарушения, наличие пальпируемой опухоли в области крестца являются частыми клиническими проявлениями хор-домы в начале заболевания, поэтому для раннего выявления опухоли пациенту необходимо проводить клинико-рентгенологическое исследование, включающее стандартную рентгенографию, компьютерную томографию и магниторезонансную томографию.
2. Комбинированный метод (операция и лучевая терапия) лечения хор-дом крестца более эффективен по сравнению с хирургическим методом.
3. Задний доступ является наиболее рациональным при резекции хор-дом даже на уровне первого крестцового позвонка, позволяет максимально радикально удалить опухоль, достоверно повысить 5-летнюю выживаемость больных и снизить частоту появления рецидивов.
Публикации и апробация работы
Основные результаты исследования представлены в 5 публикациях, из них 3 статьи в журналах: «Военно-медицинский журнал» (2009,2010), «Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН» (2010), рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Материалы доложены и обсуждены на V Международной научной конференции «Онкология - XXI век» и I Итало-Российской конференция по онкологии и эндокринной хирургии (Рим-Терни-Сорренто, 23-29 мая 2010 г.), на Российской научно-практической конференции «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 сграницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит 48 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 43 рисунками.
Во введении обоснована актуальность рассматриваемой проблемы, определены цель и задачи работы, представлена новизна исследования, его практическая значимость.
Обзор литературы посвящен истории изучения хордомы, месту этой опухоли среди других опухолей костей, этиологии и классификации, диагностике, лечению и его результатам.
Необходимо отметить малое количество исследований, посвященных хордоме. Очевидно, это связано с несколькими причинами: редкостью данной патологии, концентрацией пациентов в специализированных онкологических клиниках в течение длительного времени. В отделения костной онкологии за год поступает 1-2 пациента с хордомой крестца, что может позволить выполнить клиническое исследование за период не менее 20 лет.
Из обзора отечественной и иностранной литературы сделан вывод, что хордома является относительно редкой опухолью, поражающей преимущественно мужчин старше 50 лет, излюбленной локализацией которой является крестец. Отмечены доброкачественный и злокачественный гистологические варианты хордомы. Доброкачественные обладают более медленным ростом, а злокачественные при меньших размерах дают более выраженную клиническую картину. Актуальна проблема раннего выявления хордомы крестцовой локализации.
Подробно описана рентгенологическая семиотика крестцово-копчи-ковой хордомы, патоморфологические варианты хордомы, результаты радиоизотопных исследований.
Лечение хордом кресгцово-копчиковой локализации является одним из наименее разработанных вопросов костной онкологии. Радикальное аблас-тичное удаление опухоли является методом выбора у больных кресгцово-копчиковой хордомой. Это положение не ставится под сомнение ни одним из исследователей (Kaiser Т.Е. et al., 1984; Ланцман Ю.В., Адамян А.Т., 1986; Sundaresan N., 1987; Bethke K.P. et al.,1991; Мусаев Э.Р., 1999; Peter Berg et al., 2000; Алиев М.Д., 2008). Авторы сообщают, что количество операций с резекцией первого и второго крест цовых позвонков все время растет. Описаны применяющиеся методики оперативного лечения, возможные осложнения.
Сведения о химиотерапии больных хордомой отрывочны, единичны, что не позволяет всесторонне оценить ее эффективность. Более обширно в обзоре литературы освещен вопрос лучевой терапии хордомы. С одной стороны господсгвует убеждение о нечувствительности хордомы к лучевой терапии и ее незначительной ценности. В поддержку этого мнения высказываются De Vries T. et al. (1986), Peter Berg et al. (2000). Ими предлагается применение лучевой терапии с паллиативной целью, а также как обезболивающее средство у неоперабельных больных. Sundaresan N. (1987), Osaca S., Toriyama S. (2006), Мусаев Э.Р. (1999) приводят данные о лучевом лечении пациентов с хордомой крестца суммарной дозой 60 Гр. Fuller D.B., Bloom J.G. (1988) после резекции хордомы крестца облучали
крестцовую область у 17 пациентов дозой 55 Гр, что позволяло избежать рецидивов в течение 5 лет. В целях повышения эффективности лечения, используя преимущества как хирургического метода, так и лучевой терапии, логичным стало применение повышенных доз облучения в комбинации с оперативным вмешательством (Паливец А.Ю., 1990; Мусаев Э.Р., 1999). Среди путей, повышающих эффективность и улучшающих отдаленные результаты комбинированного лечения, являются повышение радикализма операции и доз лучевой терапии. Как мы видим, не определены четко показания к лучевой терапии, дозы излучения, их эффективность.
Частое рецидивирование - феномен, присущий хордомам, отмечают многие авторы. Локальные рецидивы увеличивают риск смерти от опухоли в 21 раз. Согласно сообщению Kaizer Т.Е. et al. (1984), при соблюдении абластики во время хирургического вмешательства рецидивы наблюдались у 28% больных, а при ее нарушении - у 64%. По данным Peter Berg (2000), только у 17% больных возникают локальные рецидивы после обширных резекций крестца с соблюдением абластики, в то время как после краевых и внутриочаговых резекций - в 83%.
По данным литературы очевидно, что результаты лечения зависят от методики как оперативного вмешательства, так и применения лучевой терапии, но эти вопросы недостаточно освещены. Следовательно, проблема диагностики и лечения хордомы крестцово-копчиковой локализации требует дальнейшего изучения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ диагностики и лечения 68 больных с хордомой крестцово-копчиковой локализации, которые находились на лечении в отделении костной патологии взрослых ЦИТО им. Н.Н.Приорова с 1970 по 2007 г. У всех диагноз подтвержден морфологическим исследованием. Мужчин было 46 (67,6%), женщин - 22 (32,4%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Распределите больных хордомой крестцово-копчиковой локализации по полу и возрасту
Пол больных Число больных Возраст, годы
До 20 i 20-29 30-39 j 40-49 50-59 60-69 70 и более
Мужчины 46 2 3 4 11 17 8 1
Женщины 22 1 0 3 5 7 5 1
Всего. 6В 3 3 7 16 24 13 2
% 100 4,4 4,4 10,3 23,5 35,3 19,1 3,0
В возрасте до 30 лет было 6 человек (8,8%). Количество заболевших возрастает, начиная с возраста 30 лет и более, достигая максимума в 50-59 лет. Характерно, что свыше половины пациентов (38 человека, 54,4%) приходится на возрастную группу 50-69 лет. Во всех возрастных группах большинство составляют мужчины. Средний возраст больных - 49,1±1,5 года. При этом средний возраст мужчин был равен 49,7+1,6 года, женщин -48,0+ 2,9 года. Во всех случаях заболевание носило распространенный характер, опухоль поражала минимум 2 смежных позвонка. Общепринятой является оценка распространения опухоли по уровню поражения крестцовых и копчиковых позвонков. Исходя из этого, по уровню поражения крестца новообразованием больные распределились следующим образом: пятый крестцовый БУ и копчиковые позвонки -3 больных, четвертый и пятый крестцовые позвонки (Б^-Бу) - 3, с третьего по пятый позвонок (Бга-Бу) - 23; со второго по голый (Бп
Бу) - 24, со второго по четвертый (Б„-51У) - 3, с первого Б, и дистадьиее - 8. Тотальное поражение крестца наблюдали у 3 больных; у 1 больного опухоль располагалась от Бш до К высоким поражениям крестца мы относили деструкцию крестца от БИ и проксимальнее (рис.1 А), к низким - от Бш и дистальнее (рис. 1Б). Лишь у 4 больных опухоль локализовалась в пределах
2 смежных позвонков, у остальных пациентов - в 3 и более смежных позвонках, имела большой мягкотканный компонент. Изолированное поражение копчиковых позвонков не наблюдали.
До направления в клинику больные проходили обследование и лечение по месту жительства. У многих из них возникли трудности в своевременном установлении правильного диагноза. 22 пациента после появления первой симптоматики проходили курсы консервативного лечения по месту жительства по поводу «радикулита», «пояснично-крестцового остеохондроза», ещё
3 пациента лечились по поводу кокцигогении постгравматического характера. В предоперационный период им ставили неправильные диагнозы: неври-нома -1, пресакральная киста, киста мягких тканей - 2, дермоидная киста -1, полипы толстой кишки -1, парапроктит -1, опухоль копчика -1, пресакраль-ная опухоль - 2, пресакральная тератобластома -1, свищевой ход копчика -1, параганглиома с элементами хондробластомы -1.
Эш-Бу БУ-дист. Бм-БУ
Уровни поражения крестца
Рис. 1А. Поражения крестца хордомой на низком уровне. Наиболее часто мы наблюдали деструкцию всех позвонков крестца от уровня 5ц. по 8 ч., которая наблюдалась у 23 больных (79%)
Из 73 больных хордомой крест-цово-копчиковой локализации, поступивших в клинику, оперативное лечение по. лучили 68 человек. Двое больных из-за распространения процесса, наличия отдаленных метастазов были признаны инокурабельны-I ми, выписаны с рекомендациями симптоматического лечения по мест>' жительства
I В ходе обследования пациентов, анализе результатов диагностики и лечения применяли следующие методы: клинический; рентгенологический, включающий стандартную рентгенографию (РГ), компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгеноконтрастные методы исследования (ирригография, ангиография и др.); радионуклидный; морфологическое и цитологическое исследования материала пункционной и открытой биопсии; статистический.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Морфологическое исследование материала биопсии проводили 46 пациентам при поступлении в клиники. Были выполнены: открытая биопсия -9, пункционная - 26, трепанобиопсия - 11. В 44 случаях поставлен точный диагноз хордомы, в 1 - эхинококкоз крестца, во втором случае материал был малоинформативен. В 13 случаях препараты из других учреждений пересматривались (проводилась биопсия по месту жительства), в 5 представленный материал был неинформативен. Морфологически условно доброкачественная при обследовании выявлена у 49 больных (72,1%), а злокачественная хордома, т. е. с ярко выраженной анаплазией и полиморфизмом опухолевых клеток, -у 19 (27,9%). У 9 пациентов биопсию не проводили, диагноз в этом случае ставили на основании клиники и ренггенологи-
Sii-Sv Si-диет. Sii-Siv Total. Sm-Lin
Уровни поражения крестца
Рис. 1Б. Поражения крестца хордомой на высоком уровне. Из 39 пациентов с высоким поражением крестца у 24 опухоль распространялась на уровне (61,5%)
ческого исследования, послеоперационный гистологический диагноз совпадал с предварительным.
Клиника. По нашим данным, с момента первого обращения к врачу до начала обследования в специализированном стационаре и установления диагноза хордомы проходило от 2 мес до 8 лет. Симптомы отмечались в среднем около 25 мес, в 40 (58%) случаях в анамнезе наблюдалась травма. Почти всех пациентов беспокоили боли разной интенсивности, степень их выраженности и характер представлены в таблице 2.
Характеристика болевого синдрома у пациентов с хордомой крестца
Характеристика Число больных
Неприятные ощущения в области крестца и промежности 5
Умеренные непостоянные боли 28
Постоянные боли в области крестца и промежности с иррадиацией в нижние конечности, промежность, ягодицы и др. 35
Синдром «крестцовой елочки», или каудальный компрессионный ише-мический синдром наблюдался у 39 (57,4%) больных в различной степени выраженности. Нарушения функции тазовых органов, которые наблюдали у 43 больных (63,2%), варьировали от легких дизурических расстройств до грубых нарушений актов мочеиспускания и дефекации. Самостоятельно без опоры передвигались 37 пациентов; хромая с опорой на костыли -12, хромая с опорой на трость -15. Четверо передвигались на инвалидной коляске.
Наличие опухоли наблюдали у 35 (51,5%) пациентов: определялось опухолевидное образование округлой формы, размерами от 3x4 до 8x9 см. В 8 случаях кожа над видимой опухолью была пигментирована или гипере-мирована - постлучевые изменения, в ряде случаев усиливался подкожный сосудистый рисунок. При пальпации опухоль была плотноэластичной или эластичной консистенции, тугоподвижной или неподвижной. Выраженные болезненные ощущения возникали у 14 больных, малоболезненные -у 10, в 11 случаях опухоль была безболезненной.
При пальпации через прямую кишку опухоль определяли у 49 пациентов (72,1%). По консистенции опухоль обычно тугоэластичная, с гладкой поверхностью и округлыми ровными краями. Слизистая прямой кишки была плохо смещаема из-за интимного спаивания стенок кишки с капсулой опухоли у 7 пациентов. При пальпации через переднюю брюшную стенку опухоль была доступна у 3 больных с большим мягкотканным компонентом: у 2 - с высоким поражением крестца, у 1 - с тотальным поражением.
Обзорная РГ костей таза на основании описанных признаков хордомы позволила поставить предварительный диагноз, поскольку возможности
метода в определенной степени ограничены вследствие сходства рентгенологических проявлений опухолей, локализующихся в крестцово-копчи-ковой области, анатомических особенностей данной области и необходимости тщательной подготовки кишечника перед исследованием. В большинстве наблюдений определяли остеолитическую, бесструктурную деструкцию позвонков с разрушением (в нескольких случаях вздутием) истонченного коркового слоя, который иногда прерывался.
КТ проводили 22 пациентам, что позволило определить точную локализацию опухолевой десгрукции, четко определить ее границы как в пределах кости, так и мягкотканного компонента в малом тазу, его взаимоотношение с окружающими органами и тканями, лучше визуализировать рецидивные опухоли. Особенно это важно в отношении стенки прямой кишки, которую в 3 случаях прорастала опухоль. Данная информация на этапе предоперационного планирования позволила подготовиться к предстоящим техническим сложностям во время операции. КТ дает возможность выявлять секвестрированную, некрогизированную кость с участками обызвествления - кальцификацию по периферии хордомы крестца в 86% случаев. Характерны остеолитическая деструкция без четких контуров с разрушением коркового слоя и инфильтративный рост с вовлечением в опухолевый процесс прилегающих позвонков. Ячеистая структура наблюдалась в 30% случаев.
МРТ проведена 18 пациентам, этот метод имеет преимущества перед другими лучевыми методами возможностью исследования крестца в ортогональных проекциях, определения изменений структуры хордомы, визуализации рецидивов и метастазов. Важным преимуществом МРТ по сравнению с КТ является визуализация связи опухоли с ягодичными мышцами, что помогает при планировании операции. А лгоритм диагностики хордомы крестца представлен на рис.2
Дифференциальная диагностика. Каудальную хо рдому труд но дифференцировать с различными процессами: нейрогенными опухолями, ги-гантоклеточной опухолью, хондросаркомой, реже - миеломной болезнью, метастазами, чаще - слизистой аденокарциномой; значительно реже встречаются саркома Юинга, остеогенная саркома и другие. Дифференциально-диагностические признаки хордомы представлены в таблице 3.
Лечение. Основным методом лечения пациентов с хордомой крестца было радикальное хирургическое вмешательство с максимально абластич-ным удалением опухоли. 67 пациентам при обращении в наши клиники выполнены радикальные хирургические вмешательства с максимально возможным сохранением целостности капсулы опухоли. Абластичность нарушена в 24 (38,1%) операциях, удаление опухоли без вскрытия капсулы произведено в 39 (61,9%) случаях. Нерадикально выполнена операция укрепления стабильности позвоночника дистракторами А.И.Казьмина счастичным
Рис. 2. Алгоритм диагностики хордомы крестцово-копчиковой локализации
Дифференциально-диагностические признаки опухолей
Показатель Нозологическая форма
Хордома ГКО О X с о 0> 2 о Он ад о 2 о ^ с*, га о 0 о. С1 1 Метастазы га 1 г; 0 1