Размер
Акушерские кровотечения. Клинические рекомендации.
Play

Акушерские кровотечения. Клинические рекомендации.

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или не выше чем на 3 см от него (по данным ультразвукового исследования при доношенной беременности).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов)

Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл.

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

1.2 Этиология и патогенез

Причины (четыре “Т”):

  • Тонус: гипо-, атония матки (70%);
  • Травма: разрывы родовых путей (20%);
  • Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
  • Тромбин: коагулопатии (<1%).

Факторы риска:

Тонус – многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.

Травма – стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.

Ткань – задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.

Тромбин – послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Необходимо помнить, что в 40% случаях кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.

1.3 Эпидемиология

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах,

Ежегодно в мире около 140 000 женщин умирает от послеродовых кровотечений. В Российской Федерации кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности (около 17%).

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2-0,3%.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,4-1,4% наблюдений.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Предлежание плаценты (O44):

O44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (O45):

O45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови;

O45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 – преждевременная отслойка плаценты неуточненная;

Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (O46):

O46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости;

O46.8 – другое дородовое кровотечение;

O46.9 – дородовое кровотечение неуточненное.

Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67):

O67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

O67.8 – другие кровотечения во время родов;

O67.9 – кровотечение во время родов неуточненное.

Послеродовое кровотечение (O72):

O72.0 – кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

O72.3 – послеродовое нарушение коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис).

1.5 Классификация

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах:

1.1 Предлежание плаценты;

1.2 Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде:

2.1 Гипо- атония матки;

2.2 Задержка в полости матки части последа;

2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей;

2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:

  1. Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
  2. Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

2. Диагностика

Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:

  • Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
  • Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
  • Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
  • Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

  • Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки)
  • Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
  • Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
  • Признаки страдания плода;
  • При выраженной отслойке клинические проявления шока.

2.1 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение пальпации матки [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: для определения повышенного тонуса матки при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде.

  • Рекомендуется проведение осмотра последа и оболочек [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для обнаружения участка преждевременной отслойки плаценты или дефекта плаценты.

  • Рекомендуется проведение осмотра шейки матки, родовых путей и наружных половых органов [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для диагностики травм мягких тканей родового канала.

2.2 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется оценка свертывания крови (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количества тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: объем лабораторной диагностики определяется с учетом клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения.

2.3 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования и необходимости уточнения диагноза, удовлетворительном состоянии матери и плода и возможности выполнения в течение не более 10 минут от появления клинических признаков или госпитализации.

  • Не рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей во время беременности проведение УЗИ при продолжающемся кровотечении, неудовлетворительном состоянии матери или плода, невозможности обеспечить исследование в течение 10 мин [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Кровотечения во время беременности

  • Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей [1]:
    • незамедлительно переложить беременную на каталку;
    • прослушать сердцебиение плода;
    • поставить в известность ответственного дежурного врача;
    • развернуть операционную;
    • вызвать анестезиолога.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

    • Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей провести оценку объема кровопотери (визуальную, гравиметрическую, с помощью лабораторной диагностики).

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    3.1.2 Послеродовое кровотечение, первый этап

    • Рекомендуется установить причину кровотечения [2].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

      Рекомендуется диагностику, остановку кровотечения и инфузионную терапию выполнять одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки [2].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

      Рекомендуется незамедлительно осуществить следующие меры по оповещению [2]:
      • вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
      • вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
      • вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
      • назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
      • при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

      Комментарии: состав бригады, оказывающей помощь, варьирует в соответствии с возможностями учреждения.

      • Рекомендуется катетеризация двух периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез) [1].

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

      • Рекомендуется внутривенное введение кристаллоидных растворов [1].

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

        Рекомендуется ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, зашивание разрывов мягких родовых путей [1].

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

      • Рекомендуются назначение лекарственных средств для лечения атонии и коррекция нарушений параметров гемостаза [1].

      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

      Комментарии: объем мероприятий по остановке кровотечения определяется клинической ситуацией и сочетается с одновременным проведением инфузионно-трансфузионной терапии и коррекцией нарушений свертывания крови (таблица 1) [1].

      Таблица 1. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении