Наследственный ангионевротический отек (последняя часть - редкие виды ангионевротического отека (не отек Квинке))
Наследственный ангионевротический отек (НАО) — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1 (С1inh), которое проявляется в виде рецидивирующих отеков (О.) кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного (ЖКТ) и урогенитального трактов. Первые упоминания о подобных О. были сделаны Гиппократом в IV в. до н. э.
В настоящее время известны 3 различных дефекта, которые клинически неразличимы:
-первый — в 80–92% случаев количественный дефицит С1inh при определении иммунологическими и энзиматическими методами — НАО I типа;
-второй — в 15% случаев структурный дефект со снижением функциональной активности при нормальном или повышенном уровне С1inh — НАО II типа;
-третий — в 1–5% случаев структурно измененный С1inh (с возможным ↑ концентрации в 3-4 раза); образуются агрегаты с глобулинами (или альбумином) сыворотки крови или активность С1inh блокирована аутоантителами — НАО III типа. Основной механизм ангиоэдемы при НАО связан с эффектами медиаторов — брадикинина, гистамина, производных арахидоновой кислоты, цитокинов.
С1-ингибитор – высокогликозилированный белок сыворотки, синтезируемый в печени и угнетающий протеолитическую активность субкомпонентов Clr и Cls, предупреждает активацию С4- и С2-компонентов комплемента. Структура ингибитора С1 закодирована в хромосоме 11, этот протеин является a2-глобулином и вырабатывается преимущественно в гепатоцитах, хотя активированные моноциты, мегакариоциты, эндотелиальные клетки и фибробласты способны синтезировать его в небольшом количестве.
Основными функциями С1-эстеразы являются:
• предотвращение спонтанной активации классического каскада комплемента;
• регулирование активации каскада свертывания крови, при ингибировании факторов свертывания крови XIa и XIIa;
• ингибирование превращения плазминогена в плазмин в процессе фибринолиза;
• ингибирование активированного калликреина в реакциях калликреин-брадикининовой цепи.
При дефиците С1-ингибитора увеличивается содержание калликреина, который, в свою очередь, повышает образование брадикинина. Недостаточность С1-ингибитора приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента. Локальный дефицит ингибитора С1 приводит к нарушению регуляции и повышению продукции вазоактивных пептидов и, соответственно, к развитию локального отека. Некоторые конечные продукты перечисленных каскадов, такие как брадикинин или компоненты комплемента, являются вазоактивными пептидами, стимулирующими повышение проницаемости капилляров и экстравазацию плазмы, а также спазм гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и полых органов. В настоящее время обсуждается ведущая роль брадикинина в развитии симптомов комплементзависимых отеков.
Критерии диагноза НАО
1. Положительный генетический (семейный) анамнез в 70–80% случаев (на протяжении 3-4 и даже более поколений), но отрицательный наследственный анамнез не является критерием исключения диагноза НАО.
2. Особенности отека (как отличить от отека Квинке):
-бледный, очень плотный, имеющий четкую границу со здоровой кожей, захватывающий от 3-4 см в диаметре до больших участков;
-без гиперемии («холодные отеки»), с чувством «напряжения», «распирания тканей». Характерны болезненные отеки лица, туловища, конечностей, нередко одной и той же локализации («цикличные отеки»). При надавливании на отек ямки не остается.
Отак Квинке (аллергический)
3. Четкая связь отека кожи и/или слизистых оболочек, абдоминалгий (болей в животе) с триггерами (провоцирующими факторами):
-механической травмой, интенсивность которой может быть самой разной — от легкого сдавления одеждой или легкого ушиба и до перелома кости (в том числе спортивные и производственные травмы);
-возникновение отека после экстракции зуба, хирургических операций, диагностических манипуляций инвазивного характера. Часто таким пациентам ставится диагноз аллергии на ВСЕ анестетики, хотя причина отека – непосредственно инъекция, неважно каким препаратом;
4. Возникновение отека кожи и/или слизистых оболочек и абдоминалгий при интенсивной физической нагрузке, охлаждении, психоэмоциональной перегрузке, на фоне инфекционных заболеваний, менструаций (часто дебют в подростковом возрасте), приеме пероральных контрацептивов, во время беременности.
5. Локализация отека: часто в области дистальных (кисти, стопы) отделов конечностей, верхних дыхательных путей (более 20% случаев) и ЖКТ (более 40% случаев).
6. Сроки развития и динамика изменений отека, течение заболевания:
-отек формируется на протяжении нескольких часов (от 1 до 36 ч)
-регрессия (саморазрешение или после лечения) в течение 10–72 ч (максимально до 7–14 дней). Характерны ремиссии от 7–10 дней до 12 мес, возможны непрерывные атаки, а также латентное (субклиническое) течение.
7. Развитие кольцевидной эритемы (erithema annulare) более чем в 50% случаев.
8. Крапивница, местная гиперемия и зуд не характерны.
9. Абдоминалгии в сочетании с ангиоэдемой или изолированно при атипичном течении.
10. Симптом «географического живота» - часто таких больных многократно оперируют по поводу острых болей в животе, удаляют аппендикс, части кишечника, женские половые органы (трубы, яичники, матку)
11. Качественный или количественный дефицит С1inh в момент приступа отека и/или абдоминалгии
12. Снижение С4-, С2-, C1-компонентов комплемента в периферической крови (наблюдается не всегда). При снижении С8, С9 возможно более тяжелое течение.
13. Периферическая эозинофилия, ↑ общего IgE, положительные скарификационные (или прик-) аллергопробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами не выявляются (возможно редкое сочетание атопии и НАО).
14. Положительный выраженный эффект при в/в введении очищенного С1inh, нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты (Э-АКК), даназола, станазола, метилтестостерона, икатибанта.
15. Неэффективность антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов (эффект слабый или отсутствует), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных препаратов, ферментов, вегетопротекторов и дургих препаратов.
Особенности клинической картины
Первые признаки НАО могут возникнуть уже в возрасте нескольких месяцев, но чаще после 1-2 лет жизни. У большинства больных НАО дебют заболевания возникает до 20 лет (60%), гораздо реже — в среднем и даже пожилом возрасте. В пубертатном периоде течение заболевания может утяжелиться в связи с гормональной перестройкой. Больные неоднократно наблюдаются у различных специалистов и не сразу обращаются к аллергологу-иммунологу (а если обращаются, то, часто, верный диагноз не ставится годами – из моего личного опыта).
Отсутствие в семейном анамнезе сведений о НАО не исключает возможности постановки подобного диагноза. Клинические проявления у пациентов характеризуются рецидивирующими отеками различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, в том числе гортани, желудочно-кишечного (приступообразные боли в животе) и урогенитального трактов. Отек может распространяться на верхние дыхательные пути с вовлечением пищевода, гортани и проявляется дисфагией (нарушением глотания), дисфонией (нарушением голоса), симптоматикой обструкции (закупорки) дыхательных путей, напоминающей в ряде случаев бронхиальную астму, и прогрессировать вплоть до асфиксии (резкое нарушение дыхания). Смертность при НАО составляет 20–30%. Больным с отеком без симптомов крапивницы и кожного зуда следует уделять особое внимание, так как у них может быть НАО с синдромом недостаточности С1inh, носящий наследственный характер.
Интервалы между обострениями у каждого больного индивидуальны: у некоторых больных отеки возникают только после значительной травмы, у других обострения проявляются через каждые 9– 14 дней, вне зависимости от внешних воздействий, на протяжении многих лет. Нередко у больных наблюдается аура в виде слабости, разбитости, мраморность кожи, обильных бледных высыпаний типа кольцевидной эритемы, сохраняющейся во время отека, не сопровождающиеся зудом, жжением и ↑ t°. Отек может возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек.
У более половины больных наблюдаются выраженные боли в животе (вызваны отеком различных участков слизистой оболочки ЖКТ). Развитию приступов абдоминалгии при НАО часто предшествуют ощущения спазмов в околопупочной области, слабость, тошнота, спастические боли в эпигастрии. Абдоминалгия нередко сопровождается рвотой и жидким стулом, характерна болезненность живота при пальпации. Клинически болевой синдром проявляется в виде разлитой боли в брюшной полости, кишечных колик, возможна тонкокишечная непроходимость. У ряда пациентов наблюдается первичный генез рецидивирующей тонкокишечной непроходимости как forme fruste (приостановление в развитии или скрытое течение заболевания), и только исследование концентрации С4-фракции комплемента позволяет правильно поставить диагноз (далеко не всегда – из моей практики). Некоторые пациенты предъявляют жалобы на ощущения «отеков внутренних органов».
Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их иногда называют «брюшная мигрень», а сопровождающие болевой симптом общие явления (тахикардия, колебания АД, головокружение, головная боль и др.) — «вегетативная буря». Из-за абдоминалгии больные часто подвергаются лапаротомии, при операции выявляют ограниченный отек кишечника, признаки асептического воспаления (часто ничего не выявляют, а просто удаляют органы).
В более редких случаях при локализации отека на лице могут вовлекаться менингеальные (мозговые) оболочки с проявлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая цефалгия, рвота, иногда судороги), при поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера, что выражается головокружением, тошнотой, рвотой. Все эти симптомы могут встречаться как одновременно, так и по отдельности. При атипичном течении отека могут отсутствовать, также возможны изолированные абдоминалгии, характерны полиартралгии, снижение С4-фракции комплемента. В очень редких случаях описаны: эпилептический приступ, уртикарии, кожная пурпура, феномен Рейно. При лабораторном обследовании больных НАО обнаруживается: С1inh обычно не более 20–30% от нормального (или отсутствие даже в период полной ремиссии), концентрации С2- и С4-компонентов — не более 30–40% от нормальных (не всегда), уровни С1 и С3 в плазме чаще нормальные. В результате нарушения ингибирования активности С1 постоянно происходит активация комплемента.
В 80-х гг. J. T. Chiu и соавт. описали редкие случаи приобретенной гипокомплементемии и приступов АНО со снижением содержания С1inh в плазме, что наблюдается при активации и потреблении комплемента при инфекционных заболеваниях и обострении болезней, обусловленных циркуляцией «иммунных комплексов» (ЦИК). Известно редкое явление — персистирующий приобретенный дефицит С1inh в сочетании с ↓ содержания С1, С4 и С2 у больных В-клеточными лимфомами.
По сравнению с врожденной формой, приобретенный АНО (ПАНО) с дефицитом С1inh, встречается реже, при этом у других членов семьи больного не обнаруживаются аномалии уровня С1inh. Это комплемент-зависимый ПАНО связан с ускорением метаболизма С1inh в 2-3 раза.
Кроме ↓ уровня С4 и С1inh для больных с приобретенной формой заболевания характерно ↓ С1 и С1q, что помогает проводить дифференциальную диагностику. ПАНО можно отличить от НАО по отсутствию дефектности системы комплемента у здоровых родственников и ↓ содержания С1-компонента, при наследственной форме обычно содержащегося в нормальном количестве.
Рекомендации по лечению и ведению пациентов при НАО
Пациенты с НАО требуют не только дифференцированного индивидуального подхода, но и назначения препаратов, учитывая возможный риск, изменение качества жизни. Такие предпосылки обусловлены тем, что дебют заболевания чаще происходит в пубертатный период, когда имеются не только эндокринные, но и психологические проблемы у пациентов с НАО.
В случае дебюта НАО у девочек в пубертатном периоде или женщин во время беременности и лактации рекомендуется начинать лечение с введения нативной плазмы.
Обязательный прием даназола (дановала) (НАСКОЛЬКО ЗНАЮ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ ПРАКТИЧЕСКИ НЕТ В РОССИИ, нашла цену в интернете около 15 000 за 60 капс по 200мг) постоянно, по жизненным показаниям, ежедневно по схеме: 200 мг 3 раза в день (600 мг) в течение 10–14 дней, затем 200 мг в день (по 1 табл. 2 раза в сутки) 1 мес, 100 мг/сут 6 мес, изменение дозы возможно под контролем аллерголога. Или прием метилтестостерона (купить Метилтестостерон достаточно сложно, так как препарат отсутствует в свободном обороте, нашла цену около 50 $ за 100 таб 25 мг) в начальной дозировке 0,01 г (по 0,005 г 2 раза в сутки, сублингвально; максимальная суточная доза составляет не более 0,025 г) ежедневно. Контроль в крови комплемента для коррекции дозы даназола.
В период обострения НАО, при отеке жизненно важных органов: свежезамороженная (или свежая) нативная (хранение плазмы при -30°С возможно не более 2 мес) или 5% р-р Э-АКК. Для купирования острых отеков введение Э-АКК менее эффективно, чем нативной плазмы.
Вместо Э-АКК можно использовать транексамовую кислоту 1-1,5 г внутрь 2-3 раза в день.
Так же для купирования отека высоко эффективен препарат Фиразир (для однократного введения требуется 3 мл (1 ампула), цена за ампулу около 150 000 руб)
Для лечения острых приступов применяют очищенный концентрат С1inh 3000 — 6000 ЕД 1-2 ампулы. Рекомендуется применять очищенный С1inh не менее 3 раз в год. К сожалению, препарат С1inh дорогостоящий и не зарегистрирован в РФ, поэтому не может рекомендоваться для широкого использования в нашей стране.
При отеке гортани ингаляционно 0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина, В-адреностимуляторы, госпитализация в ЛОР-отделение.
При развитии абдоминального синдрома — наблюдение хирурга. При выраженных болях, рвоте, поносе необходимо введение анальгетиков и спазмолитиков (баралгин, платифиллин, но-шпа и др.) под постоянным наблюдением хирурга, так как длительно существующий отек стенки кишечника может вызвать некроз и потребовать оперативного лечения.
Больным с относительными противопоказаниям (обычно при невозможности купить) к приему даназола и метилтестостерона прием Э-АКК 4–12 г/сут под контролем свертывающей системы крови каждые 10–14 дней.
Следует избегать нахождения и работ в сырых, запыленных помещениях, психоэмоциональных нагрузок. Противопоказаны интенсивная физическая нагрузка, механическое воздействие на кожу и слизистые оболочки. Своевременная санация очагов хронической инфекции. Лечение антибиотиками строго по показаниям и по назначению врача, с определением чувствительности микрофлоры, при необходимости, применение противогрибковых средств.
Исключить препараты пенициллинового ряда и их производные, В-блокаторы, фитопрепараты, ингибиторы АПФ.
Динамическое наблюдение аллерголога-иммунолога, других специалистов по показаниям.
Пациенты с НАО нередко нуждаются в психологической и социальной реабилитации (конечно, когда по 15-20 лет не был установлен диагноз, а, если повезло и установили, невозможно купить препараты для лечения).
Для многих пациентов зрелого возраста характерно многолетнее и безуспешное лечение у врачей различных специальностей — терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, хирургов, врачей приемных комиссий военкоматов и др. В связи с этим больным НАО часто ставят неправильный диагноз (отек Квинке, крапивница, аллергия, острый живот, острый аппендицит, острый холецистит, стеноз чревного ствола, ангина, ревматологическое заболевание, кровоизлияние в мозг, мигрень, эпилепсия и др.) и назначают неадекватную для данного заболевания терапию, что становится причиной высокой смертности таких пациентов. Около 25% больных умирают от О. гортани в возрасте до 30 лет. Многим больным неоднократно проводят лапаротомии и трахеотомии из-за некупирующихся отеков.
Случай из моей практики (простите за капс):
Я встерилась с НАО в первые пол года работы аллергологом. В мой кабинет зашла женщина с отеком лица, котрый мне сразу показался странным и непохожим на отек Кивнке, а похожим как раз на НАО. Поскольку отек мне показался таковым, я начала более тщательно собирать анамнез и он пошел как по учебнику. Все критерии, описанные выше, совпали, ВСЕ! При этом пациентка страдала отеками с 13 лет (на момент обращения ей было 45-46 лет), консультирована ВСЕМИ аллергологами моего города, в том числе и ведущим аллергологом края. ДИАГНОЗ НАО НЕ БЫЛ УСТАНОВЛЕН И ДАЖЕ ЗАПОДОЗРЕН! Пациентка многократно была пролечена стероидами и антигистаминными препаратами безуспешно. Я, заподозрив НАО, бегу к своему заведущему, он смотрит и говорит – очень похоже. Госпитализируем, капаем гамма-аминокапронку, отек купируется за 2 суток. До этого на «стандартном» лечении отек длился до 7-10 дней.
Этот случай был первым в нашем отделении и явился пусковым моментом для налаживания диагностики и лечения НАО у нас. Для лабораторного подтверждения НАО требуется анализ на уровень и функциональную активность С1-ингибитора. Реагенты для этого анализа не зарегистрированы в России для применения в клинической практике. Существует одна лаборатория в Москве, которая проводит этот анализ, у них реагенты зарегистрированы для применения в научных целях. Мой заведующий нашел ее, связался и договорился об отправке плазмы крови таких больных к ним на анализ. Эта пациентка была первой в истории моего города, которой был проведен данный анализ и результат 100% подтвердил данный диагноз. НАО находится в списке орфанных заболеваний, лечение которых финансируется государством. Единственное, что мы смогли для нее «выбить» - это бесплатно получение гамма-аминокапроновой кислолты. Так же мой заведующий убедил главврача закупить препарат Фиразир для экстренной помощи больным НАО. На данный момент в нашем городе он имеется только у нас.
Сейчас у нас под наблюдением находится 4 пациента с подтвержденным диагнозом НАО!
У меня НАО 3 тип, отеки очень частые, абдоминальных нет, но горло-язык еженедельно. Фиразир получаю, но он эффективен в самом начале отека. Если затянуть с уколом - отек не снимается. Сейчас пугает то, что в новых МКБ третий тип отека исключили из группы Дефектов системы комплемента. Вдруг перестанут давать лекарства?
Опечатка в заголовке =)
По поводу НАО хочу добавить - да, это орфанное заболевание (встречается очень редко), но больные НАО страдают очень сильно, так как диагноз годами не ставится, часто ставится неверный диагноз отека Квинке. Соответственно они не получают адекватного лечения.
В нашем крае, повторюсь, вообще такой диагноз последние 15 лет не был выставлен никому, пока я не обнаружила эту пациентку, а заведующий не наладил анализы. В итоге за 2 года мы нашли ЧЕТЫРЕ пациента. с анамнезом отеков 15 и более лет!
Они есть, но им неправильно уставлен диагноз!
А сколько пациентов еще впереди!
Ответ на пост «Камаз скорой помощи»
Херня, я вот на такой "скорой" катался
Гусеничный болотоход на базе МТ-ЛБ. Место действия край света, Тикси
Этот страшный атеросклероз
Интуитивно, видя диагноз «распространенный атеросклероз» представляешь себе человека старше 60, часто с сахарным диабетом. Но иногда болезнь развивается рано и стремительно — и не помогают никакие статины (статины от холестерина – группа медикаментозных препаратов, созданных для лечения и профилактики многих заболеваний, которые часто сопровождают высокий холестерин).
Женщина, чуть за 50, поступила с гангреной на ампутацию единственной ноги. Вторую ампутировали полгода назад: синдром Лериша — окклюзия атеросклеротическими бляшками в области бифуркации аорты (бифуркация аорты-это точка, в которой раздваивается брюшная аорта (разветвляется) на левую и правую общие подвздошные артерии). За несколько лет до этого она перенесла инфаркт миокарда (в коронарах стоят несколько стентов), инсульт (две операции на сонных артериях по поводу сужения их атеросклеротическими бляшками). Есть почечная недостаточность — почки сморщены, это проявление уже атеросклероза почечных артерий.
Семейная гиперхолестеринемия? Нет, насколько она знает, все старшие родственники заработали свой атеросклероз после 70 и прожили больше 80 лет. Братья-сёстры здоровы, в том числе двоюродные.
Диабета нет. Не курит. Вес более-менее в норме. С первого инфаркта честно ест статины. И вот так. Хорошо ещё, что обе культи живые, при Лерише они очень часто продолжают гнить, так как кровотока не хватает.
Она спокойна, терпелива, радуется звонкам мужа. Только перед переводом в отделение сорвалась в небольшую истерику. Так бывает, люди не железные. Она много перенесла, многое знает и умеет, но сейчас ей снова страшно. Она понимает, что это не конец, что в её теле продолжается страшный процесс, из-за которого закрываются артерии и умирают ткани. Повторные инфаркты миокарда, сердечная недостаточность, гемодиализ, инфаркты кишечника, всё это останется на повестке дня всю оставшуюся жизнь. Прекрасно, ч есть семья, хотя бы по телефону.
К атеросклерозу относятся как к обычному маркёру старения. Уж точно менее серьёзно, чем к той же онкологии. Но зачастую он страшнее, злокачественнее и, главное, неизлечимее, чем многие опухоли. Но звучит не так страшно, факт. Тем и обманывает.
И снова психиатрический стационар. Как быть? Что делать? А я скоро стану овощем?
Я вынашиваю этот пост уже весьма длительное время, но полагаю пришло время приоткрыть завесу тайны и рассказать пару слов о личности вашего покорного слуги. Так уже вышло что я страдаю шизофренией. На самом деле с весьма благоприятным течением. Но тем не менее у меня за спиной уже 4 госпитализации.
Целью данного поста является идея рассказать людям интересующимся данным вопросом и тем кто столкнулся с такими неприятностями на собственном опыте. Я не стану акцентировать на качестве ремонта или еще какой то ерунде.
Теперь к делу. За года своей болезни я успел полежать как в детском, так и во взрослых отделениях. Речь пойдет о острых закрытых отделениях, ибо в открытых мне лежать не доводилось. Как бы это не было странно, но в детском отделении лежать значительно сложнее нежели во взрослом. Это обусловлено тем, что персонал больницы несет за детей куда большую ответственность нежели со взрослыми людьми.
Есть 3 основных пути попадания в психиатрический стационар.
1. Вас забирают из дому или с улицы на скорой с полицией. Это происходит с больными в тяжелом остром состоянии. Когда нет ни возможности ни времени обращаться в ПНД и стоять в километровых очередях. Это как правило будут люди находящиеся в остром психозе и люди которые пытаются покончить с собой. Если к вам приехала психиатрическая скорая, то вероятней всего ваше состояние действительно печально. Но на самом деле, это вовсе не значит что вас уже не вылечат и вы остаток своих дней проведете в психбольнице. Поймите простую штуку. Психиатрическая больница - это в первую очередь больница в которой лечат заболевания мозга, а не какая то камера пыток как это показывают в кино.
2. Второй способ попасть туда - это тот случай когда вам дали направление на госпитализацию после обращения в ПНД. Если вы сами пришли в ПНД, то вероятней всего, дела ваши обстоят лучше нежели в первом сучае. Хотя бывает всякое. Именно таким образом в псих-стационар попал первый раз я. После первого обращения к участковому психиатру до госпитализации прошел приблизительно месяц, на протяжении которого моя симптоматика стремительно нарастала невзирая на лечение. Тут дело в том, что в ПНД, вас будут лечить “с наскоку”. Во время первой беседы с врачом в ПНД вы по беседуете где то час. И будете показываться дальше раз в неделю или две, для коррекции лечения, но если вам ничего не помогает и вам предложили госпитализацию, то поверьте мне наслово нужно соглашаться. Ибо в противном случае закончится для вас все может очень и очень печально, но поверьте, помощь которую вам окажут в стационаре будет настолько более существенно чем в ПНД, что их даже сравнивать как то не получается.
3. Есть еще один способ стационирования, по которому прошли все мои дальнейшие госпитализации. Если вы имеете хронические патологии и вам предстоят новые госпитализации, то в том случаи если вы нашли общий язык с вашим врачом в стационаре, то есть смысл договориться с ним о лечении в частном порядке. Разумеется что любой труд должен оплачиваться. Но именно этот врач знает вашу ситуацию лучше всех и именно его лечение будет наиболее оптимальным для вас. Если вы лечитесь непосредственно у врача, то возможно договорится с ним чтобы в дальнейшем ложится именно к нему в отделение. Тут я не в коем случае не пропагандирую коррупцию и благодарности. Я просто делюсь личным опытом ибо варюсь в этом всем уже не первый год и что то уже стал понимать в этой “индустрии”.
Поступление начинается с того, что вы придете или вас приводят на санпропускник, как собственно и в любой больнице. Там с вами побеседует медсестра. Которая оформит ваши документы. Вам дадут большое количество документов и соглашений. Ничего сверхестественного вы там не прочитаете. Но что бы у вас в дальнейшем не возникало лишних вопросов, то рекомендую ознакомится (разумеется если ваше состояние вам это позволит). В связи с нагрянувшей пандемией, на приеме вм сделают тест на ковид. Далее к вам придет врач и проведет короткую беседу, буквально на 5 - 10 минут. Она ознакомительная и нужна исключительно для оценки вашего текущего состояния. Далее вы поднимитесь в отделение. У вас заберут все ваши вещи, кроме тех что разрешены в конкретном отделении. Как правило это какие то книги, туалетная бумага, полотенце и иногда бумага с ручкой. Больше вам оставить разрешат наврядли. Все что вам разрешат оставить тщательно осмотрят. Так же вы сможете оставить при себе сменный комплект одежды. Остальные вещи сложат сложат в большой пакет и отнесут на склад или отдадут родственникам. Помимо одежды и личных вещей вы можете привести еще передачку. Это та еда которую вы сможете кушать во время приемов пищи в добавок к больничной порции.
Как только вы переступите порог отделения к вам в первые же пару минут подойдет несколько человек (как правило умственно отсталых), которые будут спрашивать у вас как вас зовут и что у тебя в передачке. Можете им что то для галочки ответить, но если не ответите, они не сильно обидятся. Грубить не надо, там вам это на пользу точно не пойдет. Даже если кто то очень бесит, то лучше как правильный мальчик из 3 - Б класса скажите учителю, а верней медсестре в нашем случае. Дело в том что то как вы себя будут там вести напрямую влияет на длительность вашей госпитализации, но мы ведь не хотим там задержаться на несколько месяцев, поэтому держите себя в руках. Сразу после того как уже давно лежащие больные увидят что к вам пристают с вопросами, они скорей всего под бегут к вам и отогнать этих людей ибо они уже знают как себя с ними вести.
Далее вы направляетесь в палату. Скорей всего первые несколько дней особенно если это ваша первая госпитализация, вы проведете в надзорной палате. Это как правило самая большая палата. Человек на 8 - 10. Если спустя несколько дней врач убедится что вы достаточно спокойны, то вас вероятней всего переведут в палату по спокойней, в которой будет 4 - 6 человек. После того как доктор переговорит с вашими родственниками и разберется с документами, вас приведут к нему в кабинет, где у вас состоится весьма длительная беседа. В процессе которой будет проводится диагностика. Вас будут спрашивать про ваши переживания, мысли, ощущения. Будет немало вопросов смысла в которых вы возможно не будете видеть. Но поверьте, там все продумано весьма тщательно. Доктор будет смотреть что вы говорите, как, с какой интонацией, в какой позе сидите и сложить общую картину о вас. В процессе он вечно будет что то писать, чтобы в дальнейшем можно было проанализировать вашу беседу. Я бы советовал рассказывать все как действительно это видете. Конечно наверное вы уже почитали на форумах, как после таких бесед людям выставляли страшные диагнозы и они дальше не могли толком нормально жить, но никто почему то не пишет какова цена будет если вас не вылечат. На организм человека в остром психозе обрушивается огромная нагрузка вызванная неправильной работой нейронов нашего мозга. И за год без лечения ваш мозг попросту сгорит и у вас же не то что не будет стоять вопрос о трудоустройстве, а хорошо есле вы сможете самостоятельно на рынок за хлебом сходить. Это называется дефект личности, который наступает в результате длительных нелеченных эпизодов психических расстройств. После того как вы поговорите врачом, вы отправитесь обратно в свою палату.
В первые 2 - 3 дня, собственно говоря как и в любой другой больнице, у вас соберут анализы. Там ничего сверхестественного, кровь, моча, кал. Взвесят вас, по меряют рост. Каждый день, вам будут измерять температуру, один - два раза в день. Если у вас есть проблемы с давлением, за ним тоже будут следить. Изначально, у вас почти наверняка будут уколы, через них проходят пожалуй все. Вероятно будут капельницы, тоже часто применяется. Ну и разумеется горы таблеток. Это все нормально и ваша печень не разложится, уж поверьте мне. Если вы прям вот очень боитесь иголок и падаете в обморок при виде шприцов, то после первых двух недель, вы уже будете идти в манипуляционную и травить анекдоты с медсестрами. В психиатрических больницах запрещены венфлоны (внутривенные катетеры), по этому будьте готовы к тому что вены у вас будут как у наркомана со стажем. Ну если быть серьезным, то ничего такого страшного в этом всем нет, к такому режиму и терапии вы привыкнете буквально через неделю и уже будете себя чувствовать весьма не плохо. Так что не бойтесь и не особо поддавайтесь тем страшилкам которые вы прочтете в интернете. Если вы не будите там сильно выпендриваться и качать права, что там абсолютно бесполезно делать, то ваше пребывание там будет совершенно нормальным.
Еще одна проблема с которой вы столкнетесь и к которой нужно быть готовым, это диарея и запоры. Возможно вы с этим и не столкнетесь, но многих настигает эта беда ибо кормят в больнице не слишком хорошо, хотя если у вас есть передачка, то жить вполне можно. Но как бы там ни было, ваш рацион будет сильно отличатся от домашнего, что может вызвать подобные проблемы. Таблеток ни от диареи ни от запора может в отделении как не странно не быть, поэтому если вы знаете что будете ложится, рекомендую взять и сдать при поступлении на пост что то от данных проблем. Стоит копейки, но сильно упростит вам жизнь. Возьмите с собой туалетную бумагу. Из 3 отделений в которых я лежал, она была только в одном, так что не рискуйте и перестрахуйтесь. Вообще туалет в психиатрических больницах это тема для целой философской книги. Ну если не романтизировать, то там возможно все что угодно. От комфортной комнаты обложенной красивым кафелем, вентиляцией и белыми унитазами, до общей комнаты с стоячими унитазами встроенными в пол, кирпичными перегородками и рукомойником располагающимся прямо перед унитазом, в котором даже в самые интимные моменты ваши поплечники будут рядом. На самом деле даже к такому, для многих кто впервые там оказывается, ужасу, вы тоже быстро привыкнете. А если вы до этого жили в типичном общежитии стран СНГ, то ничего нового вы для себя не откроете.
Прием пищи осуществляется 3 раза в день. Как я уже говорил кормят там не очень хорошо. Кушают все дружно в одном помещении (столовой), которая есть прямо в отделении. Если таковой нет, то все равно будет какое то просторное помещение, например как в одном из отделений вместо привычного коридора был хол. В котором стояли столики и кушали мы за ними. Вы заходите в столовую, выстаиваете длиннющую очередь к окошку раздачи. Там вам дают порцию, вы садитесь на свободное место, обычно их либо с запасом либо ровно на количество человек в отделении, так что место вам точно найдется. Спокойной кушаете вашу порцию. Посуда вся металическая, во избежании ее битья. Вилок, ножей там нет, только ложки. Чашки ужасно маленькие и то не полные. Так что очень не плохо иметь там свою чашку и свой чай с сахаром, как правило можно попросить кипяточку. Из рациона, на завтрак и ужин - каши, какая то имитация мясного и 2 кусочка хлеба. На обед суп и тоже 2 кусочка хлеба. Из напитков чай, реже компот или кисель.
Теперь о передачке. Передачка - это ваша личная еда, которую вам передают родственники. Там может быть что угодно, кроме того что запрещено правилами конкретного отделения. При поступлении поинтересуйтесь у врача или у персонала, есть ли какие то ограничения, чтобы не было неприятных сюрпризов. Тут есть пару нюансов о которых нужно знать что бы вам было комфортно. Когда вы поступаете в отделение, вам нужно как можно быстрее найти людей с которыми вы будете общаться и у которых (что немаловажно) есть передачка. В столовой людей можно поделить на 3 группы.
1. Те у кого есть передачка. В этой группе быть наиболее комфортно.
2. Те у кого нет передачки, но они сидят и никого не трогают.
3. Попрошайки. Люди как правило невынасимо навязшивые, которые будут бится за каждую крошку и выпрашивтаь у вас хоть бы какую то еду, но как только вы дадите они попросят еще, сколь ко бы вы не дали.
Тут метод такой. Находите людей с передачкой. Садитесь с ними и складываете свою передачку в общак. Они делают тоже самое. И вы едите, то что у вас получилось в сумме. Это не какое то обязательное правило. Просто так вы подружитесь со всеми и вам будет с кем поболтать и провести время. Так же нередко вы будете видеть какой то продукт у других и вам будет его хочется. А у вас обязательно будет то что будет хотется другим. А при таком подходе все будут довольны. Так же среди вас будут более опытные пациенты, которые уже знают как вести себя с попрошайками и не будут давать им вас оббирать.
Как только у вас появится какой то привычный круг общения, поинтересуйтесь нюансах данного отделения. Местные правили, режим, обычаи и все такое.
Пару слов о здешних валютах и нелегалке. Это такая тема, которая крайне пересекается местным персоналом, и на самом деле наверное правильно делается. Но увы пациентам тоже хочется свободы, по этому тут формируется такая вот система. И как бы это было бы неправильно с точки зрения больниц, я все же расскажу и об этом, ибо цель данной статьи рассказать обо всем как есть. Я бы выделил здесь 3 + 1 валюты. Это хлеб, сигареты, конфеты и к ним плюс деньги. Сейчас все объясню.
1. Хлеб и конфеты это просто некий продукт, который вроде как у всех есть, но его вечно не хватает, так как съедается он очень легко и быстро.
2. Что по поводу сигарет, то тут все играет на обычной зависимости ибо легально вам будут давать выкурить по одной сигарете 3 раза вдень. За особые заслуги возможно выпросите 2, но это зависит от смены и собственно говоря от ваших заслуг.
3. Деньги я вынес в отдельную категорию, так как внутри отделения они ничего не стоят, но на них вы можете попросить персонал или больных которых на время отпускают на свободу купить вам что то (передачку, сигареты или канцелярию). Разумеется никто гарантировать вам выполнения воших прозьб не прости, так что к этому методу стоит прибегать лишь в том случае когда у вас нет родственников или друзей которые могли бы привести нужные вам вещи.
Есть еще такое понятие *на руках*. Как правило здесь речь будет идти о нелегальных сигаретах, которые будут находится при себе (как правило в карманах) у больных. Обычно берут 1 или 2 пачки на несколько человек, которую проносит кто то, у кого появилась возможность на время выйти из отделения. Реже на такое подписывается персонал, но это скорее исключение чем правило. Курят как правило в туалете в окно или в вентиляцию. Вообще занятие это рискованное хочу вам сказать и если об этом узнает кто то из старшего медперсонала, то проблем будет море, но то что вы там задержитесь это вероятней всего так. Санитары медсестры могут такое допускать, если вы в хороших отношениях с ними, они все таки тоже люди. Помимо сигарет на руках нередко оказываются сладости. Их тоже как правило носят в карманах. Есть одна вещь, которая пожалуй есть и должна быть и даже не запрещается на руках у всех, это вода. Дело в том, что скорей всего вам на отделение будут привозить одну 20-ти литровую баклажку в день. При заполненности отделения в 30 - 60 человек думаю не сложно догадаться, что этого маловато. По этому скорей всего если воды извне у вас не будет, то вам придется пить из крана или просить у кого то.
Есть один способ, как можно выйти из больницы раньше чем пройдет ваше лечение. Способ не всегда срабатывает, но он есть. Сам я через данную процедуру не проходил, сужу с рассказов однопалатников. В том случае если у вас хорошее состояние, обострение купировано и вы находитесь на этапе наблюдения и подбора доз, то уже тут вы можете написать заявление, в котором должны изложить вашу просьбу выписать вас. Этим заявлением вы снимаете с вашего лечащего врача ответственность за ваше состояние после выписки. Как правило дадут вам написать его лишь через 3 недели после поступления, но судя по материалам из интернета, могут разрешить и раньше. Опять же подчеркну сам я с этим не сталкивался и вам стоит ознакомится с материалами людей которые более компетентны в вопросе выписки. Этот метод не сработает в том случае если вы находитесь на принудительном лечении или ваше состояние еще не стабилизировалось.Так же вероятно после того как у вас примут это заявление вас повезут на ВКК. Там комиссия врачей оценит ваше состояние, выставит диагноз и решит можно ли вас выписывать, хотя этого может и не быть. Так же ВКК вам придется проходить и в ряде случаев при обычной выписке в том случае если есть перспектива выставления какого то серьезного диагноза. Процедура скажем так это весьма малоприятная. Вам будут задавать много вопросов и спросить могут абсолютно все что угодно и скрыть там ваши ментальные проблемы у вас скорей всего не выйдет, ибо даже люди которые считали что они готовы, порой возвращались оттуда нескольки *удивленными*. Единственное что я могу посоветовать вам в случае с ВКК, это поговорить с больными которые её уже проходили и постаратся разузнать о ней у вашего доктора, но учтите, что врачи не всегда идут навстречу в данном вопросе.
Последнее, о чем я хотел бы вам сегодня рассказать, это явление, которое я наблюдал на своем примере и на примере других людей. В литературе я не находил его описания, но по моим наблюдениям такой феномен имеет место быть, поэтому я все же затрону его. Я называю его *синдром первых 2 недель*. На самом деле 2 недели это приблизительное значение и для каждого оно будет своим. В больнице человек находится в страшной скуке и совершенно не получает никакой стимуляции всем что мы так любим в обычно жизни. Находясь в таком режиме продолжительное время мозг привыкает как этому всему и когда вы выходите на свободу, то могут начать происходить кое какие неожиданные не для вас не для ваших близких явления в вашем поведении. Особенно выраженным это явление будет в том случае если вас выпускают на низких дозах седативных препаратов. В связи с тем что вы привыкли к скуке, когда вы выходите, то на вас обрушивается лавина различных стимулов начиная от пения птиц, заканчивая людьми, музыкой и у ряда людей наркотиками. Под действием всех этих стимулов человек может попасть в гипоманиакальное состояние, в котором вы можете успеть натворить всяких не слишком умных так сказать вещей. Кто то начинает массово скупать всякое барахло, кто то с головой уходит в работу, кто то тут же едет в путешествие или даже прибегает к веществам. Именно в эти первые 2 недели риск сорваться обратно в болезнь и попасть обратно в больницу наиболее велик, с чем я лично однажды не зная об этом явлении и столкнулся. Единственное что я тут могу вам посоветовать, это держитесь как можете и не приступайте к немедленной реализации ваших накипевших идей в первые пару недель после выписки. Да вы потеряете еще 2 недели, но по крайней мере будете уверены, что не попадете обратно еще на несколько недель.
Психиатрические больницы, это место где у вас будет весьма интенсивное лечение, вам порой будет жутко скучно, возможно кто то или что то вас будет раздражать и вам придется жить в этом режиме изо дня в день. Каждый раз выходя из больницы я наслаждался чувством свободы. Сложно это передать, но вам приятно даже просто поставить себе самостоятельно чайник на плиту. Но поверте мне, те случае которыке требуют госпитализации, это случаи когда ваш мозг действительно в опасности и без лечения последствия будут совершенно ужасными. Та чего я тут рассказываю, зайдите на ютуб и просто посмотрите записи бесед докторов с тяжело психически больными и поверьте мне вам не захочется что бы вы стали такими. Ладно хватит уже этих мотивирующих слов. Будьте здоровы и спасибо что уделили мне время.
Как всегда, разрешаю вас проклянуть меня за то что я упомяну о своем канале где публикую подобные статейки на темы мозга, наркотиков, психиатрии и каких то личных наблюдений. Ну если вас это уж прям так очень бесит, можете даже минус статье поставить, я это не ради плюсиков пишу. Ну а кому интересно заходите, буду рад.