Особенности клиники, диагностики, лечения явенной болезни желудка а двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, доктор медицинских наук Исламова, Елена Александровна

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Исламова, Елена Александровна

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы).

1.1 Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на современном этапе.

1.2. Возрастные особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2.1. Особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин.

1.3. Современные взгляды на этиопатогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.4. Компоненты диффузной эндокринной системы и сосудисто-эндотелиальный фактор роста при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.5. Эндотелиальная дисфункция и состояние различных звеньев системы гемостаза при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.5.1. Роль оксида азота в регуляции физиологических процессов и в формировании патологии гастродуоденальной области.

1.6. Проблемы и перспективы этиотропной и патогенетической терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Внутрижелудочная рН-метрия.

2.2. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.3. Морфологические исследования слизистой оболочки желудка.

2.3.1. Иммуногистохимический метод и морфометрический анализ.

2.3.2. Методы исследования Helicobacter pylori в желудке.

2.4. Методы исследования функции эндотелия.

2.4.1. Определение антитромбогенной активности стенки сосудов.

2.4.2. Твердофазный иммуноферментный анализ с определением концентрации эндотелина-1 и суммарных нитритов в крови.

2.5. Методы лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.6. Статистическая обработка полученных результатов исследования.

2.7. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика практически здоровых лиц и больных хроническим гастритом.

ГЛАВА 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста: клинические, инструментальные, морфо-функциональные критерии и функциональное состояние эндотелия.

ГЛАВА 4. Язвенная болезнь желудка у пациентов различного возраста: Клинические, инструментальные, морфо-функциональные критерии и функциональная характеристика сосудистого эидотелия.

ГЛАВА 5. Клинические, морфо-функциональные критерии и функциональная характеристика сосудистого эндотелия при ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов различного возраста.

5.1. Критерии ремиссии и эффективность эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста.

5.2. Эффективность эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов пожилого возраста.

5.3. Применение мелаксена в лечении пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: клинико-лабораторные и морфологические аспекты.

ГЛАВА 6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин: Клинические, инструментальные, морфо-функциональные критерии и функциональное состояние эндотелия.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Внутренние болезни», 14.01.04 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клиники, диагностики, лечения явенной болезни желудка а двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста»

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. Несмотря на неоспоримые успехи внедрения в клиническую практику различных схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori (H.pylori), язвенная болезнь не покидает лидирующую группу заболеваний пищеварительной системы. Язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения России, отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [Лазебник Л.Б., Гусейнзаде М.Г.о., Ли И.А. и соавт., 2007; Маев И.В., Самсонов А.А., 2009].

Демографический прогноз Организации Объединенных Наций предсказывает все более возрастающую долю пожилых в человеческой популяции. По данным Госкомстата России, в 2003 году пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения. Происходящие демографические процессы в Российской Федерации показывают увеличение числа лиц старше 60 лет, страдающих язвенной болезнью, которые составляют 10-35% всех больных этим заболеванием [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999].

Несомненно, что язвенная болезнь у пациентов различного возраста имеет характерные патогенетические особенности и клинико-морфологические проявления. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких. Отмечено, что у пожилого человека классическая симптоматика как длительно существующих хронических, так и недавно возникших заболеваний, изменяется, симптомы сглаживаются или даже инвертируются, что часто дезориентирует врача [Лазебник Л.Б., Соколова Г.Н., Черняев А.Я., 2002; Vogt W., 2005]. Малосимптомность клинической картины язвенной болезни у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым, осложненным течением заболевания [Минушкин О.Н., Володин Д.В., Зверков И.В., 2007; Pilotto А., 2004].

Выраженный половой диморфизм язвенной болезни с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [Wu Н.С., Tuo B.G., Wu W.M. et al., 2008]. Однако связям дисбаланса половых гормонов с реакциями со стороны гастродуоденального комплекса исследователями внимания уделяется недостаточно. Остается неясной патофизиологическая основа относительно благоприятного течения язвенной болезни у женщин фертильного возраста, учитывая тот факт, что различий среди мужчин и женщин в частоте и степени выраженности таких факторов агрессии, как Н.pylori и кислотопродукция, не выявлено [Hawkey С.J., Wilson I., Naesdal J., 2002].

В настоящее время общепринятые теории ульцерогенеза рассматриваются в свете персистирования H.pylori и влияния кислотно-пептического фактора, усиливающих взаимное патогенное действие; при этом H.pylori поддерживает хроническое течение заболевания, создавая угрозу рецидива [Маев И.В., Самсонов A.A., 2006; Калинин A.B., 2008].

В современных концепциях патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области большое значение придается нарушениям в нейроэндокринной системе пищеварительного тракта. Представляет интерес изучение роли в формировании язвенной болезни эндотелина-1, синтазы оксида азота, мелатонина, мотилина, глюкагона и сосудисто-эндотелиального фактора роста как регуляторов секреции, моторной активности верхнего этажа пищеварительного тракта, процессов микроциркуляции и регенерации [Осадчук М.А., Кулиджанов А.Ю., 2005; Slomiany B.L., Slomiany А., 2000].

К началу наступившего века появилось направление, сосредоточившее внимание клиницистов на новом объекте - эндотелии - как органе-мишени, первым подвергающимся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающимся при патологических состояниях. В последние годы многие ученые подчеркивают определяющую роль сосудистой стенки в регуляции агрегатного состояния крови, а также значение ее нарушений в развитии заболеваний пищеварительной системы [Жукова С.Е., Самонина Г.Е.,

2002; Маев И.В., Горбань В.В., Салова Л.М., 2007]. При язвенной болезни значение функционального состояния эндотелия как одного из факторов гомеостаза организма представляется нам гораздо шире. Эндотелий играет роль динамического органа внутренней секреции, который вовлечен в широкий круг процессов гомеостаза [Киричук В.Ф., Глыбочко П.В., Пономарева А.И., 2008].

Эндотелий влияет на течение деструктивных процессов, а также обеспечивает саногенетические реакции [Киричук В.Ф., Свистунов А.А., Глыбочко П.В. 1998]. Однако, отступая на второй план по сравнению с выраженностью кислотно-пептической агрессии при язвенной болезни, состояние функций эндотелия остается мало изученным. До настоящего времени отсутствуют данные о роли Helicobacter pylori в развитии эндотелиальной дисфункции и возможности ее коррекции на фоне антихеликобактерной терапии.

Одна из актуальных проблем современной медицины - повышение эффективности лечения язвенной болезни и профилактика рецидивов заболевания. Нередко после успешно проведенной эрадикационной терапии сохраняется воспалительный инфильтрат слизистой оболочки желудка, что предрасполагает к развитию рецидива клинической симптоматики заболевания, требует динамического наблюдения и пролонгации лечения. Представляется перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении пациентов с язвенной болезнью мелаксена, обладающего многочисленными эффектами, среди которых цитопротективное, антигипоксическое, иммуномодулирующее действия [Воронина Т.А., 2003].

Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, актуально проведение комплексного исследования, посвященного изучению клинических, морфологических и иммуногистохими-ческих особенностей, оценке функционального состояния эндотелия и повышению эффективности лечения пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Определить новые этиопатогенетические факторы развития и рецидивирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста и на их основе разработать диагностические критерии и оптимизировать тактику ведения больных.

1. Определить особенности клинических проявлений, эндоскопической, морфологической картин слизистой оболочки желудка и желудочного кислотообразования при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста.

2. У пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявить особенности течения заболевания, эндоскопической и морфологической картин гастродуоденальной области в зависимости от давности заболевания.

3. У пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки сопоставить патогенное значение таких факторов агрессии, как повышенное желудочное кислотообразование, инфекция Helicobacter pylori и дисбаланс компонентов диффузной нейроэндокриниой системы желудка.

4. У пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки изучить количественную характеристику клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелии-1, синтазу оксида азота, мелатонин, глюкагон, мотилин и сосудисто-эндотелиальный фактора роста.

5. Изучить состояние антитромбогенной функции эндотелия, содержание эндотелина-1 и нитритов крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста, а также динамику показателей при хеликобактерной инфекции.

6. Выявить особенности клинического течения, морфо-функционального состояния слизистой оболочки желудка с характеристикой клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, глюкагону, мотилину и сосудисто-эндотелиальному фактору роста, и экспрессией I

1 L рецепторов половых гормонов у мужчин и женщин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Определить критерии ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста.

8. Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии, динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка и функционального состояния эндотелия у пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

9. Оценить эффективность применения мелаксена в комплексном лечении обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые комплексно с применением современных морфологических методов исследования и оценки функциональных свойств эндотелия представлено течение язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста. У пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки впервые определено клиническое и диагностическое значение изменений числа эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, мелатонину, глюкагону, мотилину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста, и нарушения функций эндотелия (антитромбогенной и вазорегулирующей). Впервые проведен анализ динамики компонентов диффузной нейроэндокринной системы желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелии-1 и мелатонин, функционального состояния эндотелия, уровня эндотелна-1 и нитритов крови при достижении ремиссии язвенной болезни. Впервые изучены клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с нейроэндокринным статусом слизистой оболочки желудка и функциональным состоянием эндотелия у мужчин и женщин различного возраста. Впервые показана роль изменений экспрессии рецепторов андрогенов, эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке желудка для патогенеза и клинических проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин. Предложена рациональная тактика эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом возраста пациентов. Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс лечения с применением мелаксена пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате исследования получено целостное представление о клинико-морфологических проявлениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различных возрастных групп, что практически значимо в диагностическом подходе и тактике ведения пациентов. Установленные нарушения в диффузной нейроэндокринной системе при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой знания фундаментального характера о ведущих механизмах язвообразования в гастродуоденальной области. На основании клинико-морфологического анализа эпителиоцитов желудка, исследования антитромбогенной активности сосудистой стенки, содержания эндотелина-1 и нитритов в крови разработаны критерии оценки эффективности лечения и характера течения язвенной болезни, позволяющие выбрать наиболее рациональную тактику ведения пациента. Предлагаемый алгоритм лечения и диспансерного наблюдения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет обоснованно подходить к определению объема и продолжительности терапии. Впервые для практического использования предложены новые критерии высокого риска развития язвенной болезни на основе анализа экспрессии рецепторов андрогенов, эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке желудка. Выявлены характерные клинико-лабораторные особенности и ведущие патогенетические механизмы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин различных возрастных групп. Показано, что у пациентов зрелого, среднего и пожилого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, целесообразно проведение эрадикационной терапии первой линии в течение 14 дней, а у молодых пациентов с язвенной болезнью для достижения ремиссии язвенной болезни достаточно проведение 7-дневной схемы антихеликобактерной терапии. Обоснована эффективность применения мелаксена в комплексном лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных пожилого возраста язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки имеет особенности клинико-эндоскопических проявлений и течения заболевания в зависимости от сроков его манифестации. Язвенная болезнь, впервые развившаяся в молодом или среднем возрасте, протекает более благоприятно и представляет собой естественную эволюцию заболевания. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшая в возрасте старше 60 лет, характеризуется часто рецидивирующим течением и имеет более тяжелые эндоскопические проявления.

2. Локализация язвенного дефекта у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста при язвенной болезни во многом определяется состоянием местных факторов регуляции: язва луковицы двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гиперплазии эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1, мелатонину, глюкагону, мотилину и сосудисто-эндотелиальному фактору роста, а язва желудка - на фоне повышения численности клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста, и гипоплазии клеток, дающих положительную иммуногистохимическую реакцию с мотилином и глюкагоном.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает на фоне эндотелиальной дисфункции: угнетения антитромбогенной активности сосудистой стенки, повышения концентрации эидотелина-1 и снижения -нитритов крови, что усугубляется при хеликобактерной инфекции и существенно влияет на течение и прогноз заболевания.

4. У пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается наиболее выраженный дисбаланс между активностью факторов агрессии (увеличение числа клеток, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелии-1) и факторами цитопротекции слизистой оболочки гастродуоденальной области (снижение числа клеток, продуцирующих мелатонин, глюкагон и УЕОБ, нарушение функциональных свойств эндотелия), а что ассоциировано с часто рецидивирующем течением и тяжестью язвенно-деструктивного поражения гастродуоденальной области.

5. Степень тяжести язвенного процесса клинически и морфологически коррелирует с нарушением экспрессии рецепторов половых гормонов в слизистой оболочке желудка.

6. Применение мелаксена в комплексном лечении пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию хронической дуоденальной язвы, что ассоциировано с уменьшением признаков хронического воспаления слизистой оболочки желудка, восстановлением функционального состояния эндотелия.

7. Морфометрический анализ эпителиальных клеток желудка, продуцирующих синтазу оксида азота и мелатонин, оценка антитромбогенной активности сосудистой стенки, содержания эндотелина-1 и нитритов в крови являются информативными дополнительными методами обследования больных язвенной болезнью язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом. Динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику язв гастродуоденальной области, оценить эффективность проводимого лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения клиники военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института; отделения гастроэнтерологии Клинической больницы им. С.С. Миротворцева ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава»; гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ»; кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета, госпитальной > терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». 5

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13-й, 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009); IV научной международной конференции «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (Хорватия, Пула, 2007); VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед-2008» (Москва, 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); 15-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010); X Международном конгрессе «Здоровье и образование - XXI век; инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009); V Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009); 10-м, 12-м международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт- Петербург - Гастро-2008, -2010» (Санкт-Петербург, 2008, 2010); заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2010). По теме диссертации опубликовано 34 работы, из них - 10 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 316 страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 таблицами и 34 рисунками. Список литературы содержит 473 источника, из них 230 отечественный и 243 иностранных.